PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
* Dra. Laura Mola Reyes, ** Dra. Elisa Ortúzar Menesia, ***Dr. Jhon Alexander Alarcón Mejia, ****Dr. Ernesto Arteaga Hernández, ***** Dra. Marianlie Navarro Maestre.
* Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Residente de Dermatología. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
** Especialista de Primer Grado en Dermatología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en epidemiología: SIDA. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
***Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Dermatología. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
****Especialista de Segundo grado en Anatomía Patológica. Profesor auxiliar. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
*****Especialista de Primer Grado en Dermatología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.
Resumen
Presentamos el caso de un paciente de 62 años de edad con diagnóstico de psoriasis de 10 años de evolución, que acudió a consulta porque hace tres meses comenzó a presentar una lesión en la cara anterior de la pierna que creció rápidamente, y que coexiste con la lesiones de psoriasis. Con la sospecha clínica de una cromoblastomicosis, se realizó estudio histopatológico confirmándose el pensamiento diagnóstico.
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria, crónica, de etiología desconocida; se caracteriza por placas eritematoescamosas bien definidas que se localizan principalmente en los codos, las rodillas, región sacra y la piel cabelluda, pero puede afectar toda la superficie cutánea, las articulaciones y las uñas. En adultos se considera una enfermedad sistémica relacionada con síndrome metabólico y riesgo de infarto del miocardio; pero no existe reporte de asociación o coexistencia con micosis subcutáneas del tipo de las cromoblastomicosis.
Palabras claves: Psoriasis, cromoblastomicosis.
Abstract:
Psoriasis is a chronic inflammatory disorder, of idiopathic origin, it is characterized by well defined erythematous plaques with a silvery-white scale, mainly located on the elbows, knees, sacralgluteal region and scalp, but it can affect the entire skin, joints and nails. In adults it is considered a systemic disease associated with metabolic syndrome and risk of myocardial infarction, but there is no report of association or coexistence with subcutaneous mycosis like chromoblastomycosis. We report a case of a male patient of 62 years old, whose diagnosis of psoriasis was made 10 years ago; and he came to office for a dermatosis located on the anterior region of leg of three months duration that coexists with psoriasis lesions. With the clinical suspicion of a chromoblastomycosis, histopathology study was performed and it was confirmed the clinical thinking.
Key words: Psoriasis, chromoblastomycosis.
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica, de naturaleza inmunológica, de predisposición genética y desencadenantes multifactoriales. Se caracteriza por una afectación de piel, semimucosas, mucosas, anexos y puede también comprometer articulaciones. Muchas veces se acompaña de otras morbilidades que pueden afectar aún más la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes. (1-7)
La cromoblastomicosis o cromomicosis es una infección crónica de la piel y de tejido subcutáneo, predominante en miembros inferiores causada, sobre todo en el pie. En la mayoría de los casos es causada por hongos dermatiáceos (de pigmentación oscura) y parasitarios de los géneros Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verruscosa y Cladosporium carrionii.
La cromomicosis se encuentra con predilección en lugares tropicales. Es considerada una infección poco frecuente, común en adultos mayores de 20 años y en menor proporción en mujeres y niños aunque es cosmopolita; su prevalencia es considerable en América latina. Las poblaciones más afectadas son las que habitan en zonas rurales. (8-12)
La enfermedad se obtiene por inoculación (suelo o vegetación) traumática (raspones, cortadas) del hongo a la piel o a capas más profundas. Por ello es más frecuente ver las heridas eritematosas en las piernas y brazos. La lesión se desarrolla localmente extendiéndose por contigüidad y rara vez por vías linfáticas o hematógena causando lesiones metastásicas a distancia del sitio de inoculación. (8-12)
La lesión inicial aparece uno o varios meses después de la inoculación del hongo, como una pequeña lesión de tipo papular que se extiende en la superficie, formando placas eritemato-escamosas bien limitadas y pruriginosas que dan el aspecto de tiña del cuerpo. Este tipo de lesiones son asimétricas y unilaterales, van creciendo con lentitud en término de meses, generando nódulos eritematosos que se cubren de escamas; en un lapso aproximado de un año después se manifiestan como extensas placas verrugosas o de aspecto vegetante, cubiertas con abundante escama, úlceras y costras sanguíneas. (12)
El tamaño de las lesiones variable, desde unos milímetros hasta grandes placas de varios centímetros; conforme la edad avanza, deja áreas exofíticas de aspecto verrugoso que simulan a una ¨coliflor¨, o bien las hay de aspecto aplanado y superficial, similares a placas de psoriasis, pero también es posible ver algunas lesiones satélites; cuando el padecimiento se inicia en el pie puede afectar por contigüidad las uñas. (12)
La sintomatología de la enfermedad es variable, el 60% de los pacientes se queja de prurito y dolor a la palpación. (12)
Caso clínico
Paciente del sexo masculino de 62 años de edad, director de un hotel ubicado en un área rural, con diagnóstico de psoriasis de 10 años de evolución, para lo cual lleva tratamiento con cremas esteroideas y con metotrexato, en dosis de 25 mg semanal, vía oral; que acudió a consulta porque hace tres meses comenzó a presentar una lesión en la cara anterolateral interna de la pierna izquierda que creció rápidamente, y que coexistía con las lesiones de psoriasis. La dermatosis estaba constituida por una placa eritematoescamosa de aproximadamente 4 centímetros de diámetro con superficie irregular y presencia de costras melicéricas y puntos negros. Como síntoma subjetivo refería prurito. (Figuras 1 y 2)
Se sospechó clínicamente que se trataba de una cromoblastomicosis, y se decidió realizar biopsia por ponche de esta lesión. (Muestra 1)
El resto del examen físico dermatológico mostraba placas eritematoescamosas, con bordes netos, de formas y tamaños muy variables, descamación blanca nacarada, localizadas en miembros inferiores, glúteos, región sacra, abdomen y tórax, bilaterales y simétricas. (Figuras 1 a la 4). Se le repitió el estudio histológico a una de estas placas, ubicada en miembros inferiores. (Muestra 2)
El estudio histopatológico de la muestra 1 (Figuras 5 y 6) reveló una dermatitis nodular, granulomatosa con células gigantes a cuerpo extraño y microabscesos que contienen microorganismos levaduriformes pigmentados de cápsula gruesa e hiperplasia epidérmica pseudocarcionomatosa, compatible con Cromoblastomicosis.
El estudio histopatológico de la muestra 2 (Figuras 7, 8 y 9) mostró una dermatitis psoriasiforme con exudación neutrofílica suprapapilar y microabscesos córneos compatible con Psoriasis.fotos
Con el diagnóstico clínico- histopatológico de una cromoblastomicosis en un paciente con Psoriasis que está bajo tratamiento con Metotrexato, se decidió terapéutica con Criocirugía. (Figura 10). Esta foto fue tomada a los 15 días de haberse realizado la criocirugía.
Discusión
Hasta hace pocos años se consideraba a la psoriasis como una enfermedad relativamente benigna limitada a la piel y articulaciones. Evidencias recientes han demostrado en importantes estudios de población un incremento en la mortalidad y disminución de la expectativa de vida entre 3 y 4 años en enfermos de psoriasis, y a la vez asociación a diversas enfermedades. Por otra parte el impacto de la psoriasis influye notablemente en la calidad de vida y esto se ve reflejado en el aumento de diferentes patologías psicoafectivas y sociales, y en la adquisición de hábitos de consumo perjudiciales, como el tabaco y el alcohol, favorecidos por la baja autoestima y el aislamiento al que se siente sometido el paciente. (1)
Podemos clasificar a las enfermedades relacionadas a la psoriasis en diferentes grupos:
1.-Inmunológicas:
-Artritis psoriásica: si bien la hemos incluido como una forma clínica de psoriasis, mucha bibliografía actual la incluye como la principal comorbilidad inmunológica de psoriasis.
-Enfermedad inflamatoria intestinal: sobre todo la enfermedad de Crohn, que tiene un riesgo siete veces aumentado de presentar psoriasis, en menor medida los enfermos de colitis ulcerosa. Se ha comprobado que comparten alelos en el mismo cromosoma 6p21 y además se destaca que éstas responden como la psoriasis a tratamiento anti-TNF.
-Esclerosis múltiple.
-Compromiso ocular se ha descripto en psoriasis: uveítis, episcleritis sobre todo en pacientes con artritis y ya existen trabajos que evalúan la eficacia del tratamiento anti-TNF en uveítis. (1)
2.-Inflamatorias: Comparten mecanismos patogénicos comunes, y varios estudios muestran que el control de estas enfermedades favorece a la evolución de la psoriasis, y a la vez que el tratamiento con metotrexato y anti factor de necrosis tumoral, disminuiría el riesgo de estas asociaciones. (1)
-Obesidad y sobrepeso son más frecuentes en enfermos de psoriasis, interleucina 6 (IL6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) son liberados por el adipocito sobre todo de la grasa abdominal, que se constituye en productor de citoquinas proinflamatorias.
-Síndrome metabólico que comprende a la diabetes mellitus (DBT) ó resistencia a la insulina, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia y obesidad central. (1, 13, 14)
Eventos vasculares:
-Aterosclerosis.
-Infarto agudo de miocardio. (1, 13, 14)
-Accidente cerebrovascular. (1, 13, 14)
Además es más frecuente observar:
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (1)
-Hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo favorecedor de fenómenos protrombóticos mediado por PCR, fibrinógeno y PAI-1.
-Hígado graso no alcohólico relacionado a la psoriasis, aumenta la probabilidad de toxicidad a metotrexate. (1)
3.-Psiquiátricas y hábitos de consumo relacionados al deterioro en la calidad de vida:
-Ansiedad en al menos 1/3 de los pacientes.
– Trastornos depresivos hasta en 60% de los casos.
-Ideación suicida y deseos de morir hasta en 10% de los enfermos, sobre todo con enfermedad más severa.
-Trastornos del sueño.
-Tabaquismo, que además de ser un factor de riesgo cardiovascular, favorece la aparición de formas pustulosas palmoplantares, predominantemente en mujeres.
-Alcoholismo. (1, 15)
4.-Neoplásicas: tanto por la psoriasis en sí misma como por los tratamientos recibidos.
-Linfoma no Hodgkin, en especial relacionado al virus Epstein-Bar.
-Linfoma cutáneo de células T posiblemente incrementada su incidencia en psoriasis.
-Cáncer de piel, considerar en pacientes con más de 200 sesiones de PUVA y en relación a la ciclosporina.
-Cáncer de colon, esófago, boca, laringe, pulmón, pueden estar relacionados a la enfermedad, a los tratamientos y a los hábitos de consumo de tabaco y alcohol que se ve en estos pacientes. (1)
5.-Infecciosas:
-Piodermitis por alteración de la barrera cutánea que puede actuar como agravante ó desencadenante y llevar a la sepsis.
– Seropositividad para hepatitis C.
-Hepatitis B. (1)
Sin embargo, en la revisión de la literatura no encontramos asociación ni coexistencia de psoriasis y cromoblastomicosis. Consideramos que, en nuestro caso clínico, se trató de un hecho incidental en un paciente que, por demás, tenía como agravante una alteración de la integridad de su barrera cutánea por su patología de base (la psoriasis).
Conclusiones
La práctica diaria de la dermatología nos enseña que cada paciente es un caso especial, por tanto, resulta de suma importancia el conocimiento de la clínica, ya que las lesiones de cromoblatomicosis, sobre todo, las iniciales, pueden tener un patrón psoriasiforme, que nos plantea el diagnóstico diferencial con la psoriasis, de ahí la importancia de no confudirlas clínicamente para poder alcanzar un diagnóstico preciso e instaurar un tratamiento eficaz.
Referencias bibliográficas:
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- Arenas Guzmán, Roberto y cols. Dermatología, atlas, diagnóstico y tratamiento. Cuarta edición. 2009.Cap. 93. Pp.: 495-98.
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- Wolff Klaus, Allen Johnson Richard: Fitzpatrick´s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Sixth edition. 2009. Section 7. Pp.: 742-43.
- Freedberg, Irwin M. y cols. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. Sexta edición. 2003. Tomo III. 2286-7.
- Ferrándiz Foraster, C. y cols. Dermatología clínica. 1996. Cap.15.Pp:149-155
- Falabella Falabella, Rafael y cols. Fundamentos de Medicina. Dermatología. Sexta edición. 2002. Cap.40. Pp: 217-225.
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- Larrondo Muguercia , Rubén José; y cols. Cromomicosis. Estudio de un decenio. Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo. 1996-2005
- Pérez-Blanco M, Hernández-Vallés R, Garcia-Humbría L, Yegres F. Chromoblastomycosis in children and adolescents in the endemic area of the Falcón Stante, Venezuela. Med Mycol. 2006; 44(5):467-71.
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- La psoriasis se asocia con enfermedades cardíacas y metabólicas. Disponible en: salud.laverdad.es Febrero, 2010.
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PRECIOSAS las fotos histologicas de los abscesos epidermicos con las levaduras.
Angela Seidel