PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos es el de la foto 8a. que corresponde al glande de un paciente de 67 años que presenta una lesión eritematosa, erosionada, muy sensible a traumas mínimos. Según refiere, dicha lesión apareció unos 4 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. La lesión nunca recibió tratamiento.
DIAGNÓSTICO: Eritroplasia de Queyrat
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Se realizó antisepsia con solución iodada e inmediatamente se procedió a aplicar anestesia troncular en la base del pene, inyectando aproximadamente 1 ml. de lidocaína al 2%, con bicarbonato de sodio -sin adrenalina- a nivel de la sede correspondiente a cada lado de los nervios dorsal y ventral, empleando una inyectadora de 10 ml. con extremo Luer lock con aguja 30Gx25 mm.
Luego, masajeamos la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir el anestético por los tejidos vecinos e inmediatamente después procedimos a inyectar aproximadamente 0,5 ml. de la misma anestesia a cada lado y por debajo del frenillo para lograr una anestesia eficaz.
Dejamos pasar unos 5 minutos y procedimos, antes de iniciar el procedimiento a corroborar que no hubiese dolor en toda la superficie del glande al realizar pinchacitos con la aguja empleada para la anestesia.
Una vez demostrada la ausencia de dolor, procedimos a aplicar ácido tricloroacético (Tca) al 50% en toda la zona afectada y en no menos de unos 5 mm. de mucosa sana alrededor.
Para ello empleamos una gasa esteril de 5×5 cm, mojada en el ácido y que, una vez mojada, se aprieta entre los dedos y la palma de la mano hábil para evitar que de la gasa gotee ácido. Se enrolla la gasa alrededor del dedo índice enguantado, y con la punta del dedo (para tener control) frotamos hasta obtener el típico blanqueamiento, bastante más evidente a nivel mucoso que a nivel cutáneo, que se observa después de aplicado el Tca, como se observa en la foto 8b.
A continuación realizamos un curage enérgico frotando con una gasa seca. Cada vez que tratamos un paciente con este método, al realizar el curaje se desprende un espesor de tejido (corresponde a la zona de color "menos blanca" que observamos en la foto 8b, en el dorso del glande)….ese tejido que se desprende es el espesor afectado por la neoplasia intraepitelial ?
Nos hacemos esa pregunta porqué el tejido que se desprende tiene un espesor que pudiera corresponder al espesor de tejido afectado…esto no lo podemos corroborar histológicamente ya que, por obvias razones, el daño inducido por el Tca. no permite la evaluación histológica.
A continuación, tratamos la zona que se denudó con el curaje, y unos 5 mm.de piel sana alrededor, con laser CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 15 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de 5 mm. Inmediatamente después tratamos la misma zona mediante 1 pase con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4 mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo, con el fin fundamental de acortar la duración del eritema postoperatorio producido por el láser CO2.
Cubrimos el área tratada con una capa muy delgada de vaselina sin olor y con película de PVC sin fijarla con adhesivo (se mantiene en la zona por la presión de la ropa interior).
Se le entregan instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta el día siguiente (foto 8c) cuando, le adelantamos al paciente, la zona va a presentar una coloración amarillo verdosa debido a la mezcla de vaselina y las secreciones ocluidas por la película de PVC.
Es re-evaluado a los 6 días (foto 8d) cuando se observa una superficie limpia, roja y húmeda.
Se le pide que, 3 veces al día los primeros 3 días, luego 2 veces al día hasta la cicatrización, proceda a aplicar compresas heladas por 15 minutos, luego secar aplicando tela de algodón, muy delicadamente, para evitar el dolor y el sangrado-que siempre asusta y preocupa al paciente- aplicar vaselina y volver a cubrir con la película de PVC.
La zona "epiteliza" en unos 12 días ya que tendemos a ser agresivos para evitar recidivas (las hemos tenido si no hemos hemos frotado bien fuerte el Tca…..éstas ha sido eliminadas al emplear Tca al 50% seguido por láser resurfacing).
Es fundamental para que el postoperatorio sea prácticamente indoloro insistir en que lazona tratada debe estar cubierta por vaselina + película de PVC hasta la total cicatrización. Si ésto no se cumple cualquier tejido que toque el glande, en presencia de fibrina se adhiere a la zona operada y el dolor para tratar de despegarlo es tan doloroso que además demojar el tejido adherido por no menos de 15 minutos….a menudo es necesario volver a aplicar anestesia troncular; hay quien seda al paciente, Cualquiera de estas 2 alternativas es preferible al dolor fortísimo seguido por un abundante sangramiento que,muy a menudo requiere cauterización…que prolongaeltiempo de cicatrización, etc.
Para evitar inconvenientes, nunca se insistirá demasiado en la recomendación de la vaselina + el PVC.
El resultado a los 12 meses se observa en la foto 8e, después de una única sesión de tratamiento.
A continuación se muestra la foto 9a que corresponde a una lesión del pabellón auricular de un paciente de 77 años, fototipo I, agricultor aún activo, con daño solar severo y antecedentes de múltiples tratamientos quirúrgicos para la extirpación de carcinomas cutáneos múltiples.
Según refiere, dicha lesión apareció hace unos 5 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. La lesión nunca recibió tratamiento.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Es un buen resultado. Si bien esta afección es una lesión intraepidermica y es suceptible de tratarla de esta manera. Pero es un método «ciego» igual que el nitrógeno líquido, imiquimod, redioterapia, electrocoagulación y curetaje. Pero la zona limita otros procedimientos más agresivos. Entonces se plantea la EXPERIENCIA, la cual esta presente en el colega Vito Abrusci, que maneja muy bien los rayos laser. Por lo tanto, va mi reconocimiento. Pero si esta fuera mi palomita, yo lo trataría con radioterapia.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Te felicito, lograste en una sesión lo que quizás hubiese tardado meses en conseguirse. Te tengo unas preguntas:
1)¿Que es PVC?… quizás no leí tu columna cuando lo explicaste.
2)¿Porque usar vaselina y no antibioticos tópicos como Mupirocin, Bacitracina ó el mismo Acido Fuscídico?
3)¿Como controlan el edema en estos casos..edema inherente al procedimiento y a la presión continua por la película PVC?
4)¿Es factible una biopsia control para asegurase curación?
Cordial saludo,
Amalia Panzarelli
Caracas
Gracias por los comentarios tanto para el Dr. Sardi como para la Dra. Panzarelli, ambos, como siempre muy pendientes de tratar de hacer ventilar las dudas:
Como siempre hemos dicho hay diferentes modalidades para tratar un problema de este tipo.
Lo importante es tratar de conseguir la curaciòn clìnica.
El Dr. Sardi plantea una modalidad que sabemos tambièn es muy eficiente pero, al igual que con esta o cualquier otra tècnica empleada para tratar esta neoplasia intraepitelial es fundamental seguir en el tiempo la evoluciòn para estar seguros que no hay recaidas.
Generalmente, si no se observan recidivas al año, dificilmente las hay despu´s, aunque tendemos a mantener un control postoperatorio de, al menos 3años.
La radioterapia en manos expertas y con los equipos modernos es una tècnica poco invasiva y altamente eficiente, sin embargo,en vista de que se trata de una lesiòn superficial -aunque facilmente redivivante- si no se trata eficientemente, si se manejan eficientemente otras alternativas como la mostrada en este caso, tambièn se puede obtener la curaciòn sin afectar sensibilidad y si se mantienen unas adecuadas instrucciones, la morbilidad postoperatoria es muy bien tolerada.
Continuando con la respuesta al resto de las preguntas de Amalia, la aplicaciòn de la pelìcula trasparente de PVC -popularmente Envoplast- es sencilla, eficiente, econòmica y fundamental por las razones explicadas arrriba.
Siempre usamos vaselina y no antibiòticos por los siguientes motivos: pràcticamente no produce dermatitis irritativa y evitamos la sensibilizaciòn a los antibiòticos por aplicaciòn tòpica….aunque sabemos que hay algunos que muy raramente la producen. Pero en vista de que, por la misma modalidad empleada, se denuda la piel de un àrea muy contaminada, igualmente empleamos antibiòticos profilàcticos por lo cual no tiene sentido usar una pomada antibiòtica, con el vehìculo es suficiente para evitar costras y para lubricar la zona tratada.
Le decimos al paciente que habrà un edema postoperatorio que es transitorio y autoresolutivo y que con las compresas heladas se ayuda a disminuir. Un factor importante para minimizar el edema es el de simplemente enrollar el pene con el Envoplast, sin apretar especialmente hacia la base del mismo y decirle al paciente que debe tratarde mantener el glande hacia arriba, aplicando alguna gasa entre el Envoplast y el glande….la «compresiòn» del interior ayuda a mantener la posiciòn del glande.
En cuanto a la biopsia postoperatoria para garantizar curaciòn podrìa ser un procedimiento que suena lògico y vàlido pero, de donde la(s) tomamos ya que no hay evidencia clìnica de lesiòn. Podrìamos decir que lo hacemos para ser precavidos aunque no se vea lesiòn clìnica pero y el resto de la zona tratada sin evidencia de lesiòn clìnica y no biopsiada?
Entiendo la preocupaciòn de Amalia pero creo que los màs recomendable es mantener un estricto control clìnico de la zona tratada.
Què hacen los lectores que tratan este tipo de lesiòn? La biopsian?
Que hace el Dr. Sardi despuès de la radioterapia?
Felicito al Dr. Sardi por los resultados obtenidos con el paciente con el enorme Carcinoma palpebral….andaba de viaje en viaje y no leì la columna a tiempo.
Es un estìmulo ver lo que es capaz de hacer este maestro y dermatòlogo venezolano.
Lo felicito tambièn por sus excelentes fotos con fondo negro.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci
El caso que presentas me parece de Carcinoma Basocelular. ya quiero leer como al estilo del ratoncito mejicano de las tiras comicas de nuestra infancia, flecha veloz….raspaste, aplicaste laser super a… y san se acabo . Yo quiero ser como Ariel.
Raquel