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Consulta a un colega N° 1

Presentado por:

Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo)
Carmen J. Bastidas Montilla (Dermatólogo)
Virginia Contreras de Tabares (Anatomopatólogo)
Marisela Acosta Casanova (Anatomopatólogo)
Hospital General " Dr. Luis Razetti"
Barinas. Venezuela.

Paciente de 77 años de edad, referido por medicina interna por erupción cutánea.

Al examen placas infiltradas eritematosas, placas anulares con borde interno nítido y externo poco definido, que comprometían todo el dorso del cuerpo. No hay un compromiso franco de la sensibilidad (hipoestesia ¿?) Pérdida del vello.(Favor ver foto clínica N°DSCO1691.jpg – DSCO1693.jpg)

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DSCO1691.jpg DSCO1693.jpg

Antecedente de infección prostática  y quiste renal en tratamiento con medicina interna y urología.

Aparentemente las lesiones dermatológicas son un hallazgo del médico internista  y por ese motivo fue enviado a dermatología.

Laudo Histopatológico: Hiperqueratosis ortoqueratósica, hiperplasia regular psoriasiforme. Colageno dérmico engrosado; estructuras nerviosas en dermis reticular y profunda rodeada de denso infiltrado inflamatorio mixto, con tendencia a la destrucción del mismo-nervio- áreas de necrosis focal. Infiltrado mixto perivascular  con discreta exocitosis. ZN negativo.(Favor ver foto histopatológica N° HLR-BNS131.jpg -HLR-BRS138.jpg -HLR-BNS132.jpg -HLR-BRS133.jpg – HLR-BNS134.jpg – HLR-BNS135.jpg- HLR-BNS136.jpg-HLR-BNS137.jpg)

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HLR-BRS133.jpg HLR-BNS134.jpg HLR-BNS135.jpg
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Cuadro clínico-patológico compatible con Enfermedad de Hansen.

Nos gustaría saber si comparten este diagnostico.

¿;Como la clasifica?

¿;Cómo lo trataría?

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

8 comentarios

  1. Pregunta: Las fotos no estarán confundidas? la primera muestra unas lesiones eritematosas habonosas y la foto próxima muestra lesiones diferentes que no hubico en la foto distante. Hay compromiso de la región medio vertebral. Qué dió el estudio de las línfas y el Fite-Faraco?.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  2. Clínicamente es una Enfermedad de Hansen, me atreveria a clasificarla como LL-BL, ( aunque no soy experto: Se necesitarian mejores cortes histologicos ya que los que envias estan muy gruesos, aunque se observa un intenso infiltrado histiocitario con afectación de filetes nerviosos. No envias Fite Faraco ni linfas

  3. Las fotos no estan confundidads, la primera corresponde a una vista más o menos panorámica de la región y la segunada es un acercamiento de una de las zonas laterales del tronco. Se practicó Ziehl Neelsen,en cual fue negativo, no Fite Faraco. Una de las cosas más interesante es que después de 15 días, cuando el paciente regresa con el resultado de la biopsia, bajo emolientes tópico, no presentaba ninguna lesión dermatológica, solo un discreto engrosamiento del cubital derecho. Será esto una Reacción Leprótica tipo II (Eritema Poliformo??) o una Lepra Neural pura.

  4. Solo con fines didácticos voy a recomendar el libro del Dr.Gerzaín Rodriguez T. (Colombiano) y me voy a permitir copiar la página 260. “Ziehl-Neelsen: Nombre de una coloración para demostrar bacilos ácido-alcohol resistentes , en frotis y en cortes de tejidos (Figuras A8,G11F). Utiliza fuscina básica al 1%, que penetra al bacilo y se une a componentes citoplasmáticos y es retenida también por los ácidos micólicos de la pared bacilar; decolorando con H2SO4 o con mezclas de alcohol-ácido, la mayoría de las bacterias pierden el color que les da la fucsina, menos las micobacterias, como el bacilo de Koch y el de Hansen, que son ácido-alchol resistentes. Una variante histotecnológica es la coloración de Fite-Faraco (véase éste término)(*). Es muy importante seguir técnicas útiles para teñir el M. leprae, que no son iguales a las que se usan para teñir el bacilo de Koch. El bacilo de la lepra debe decolorarse solo con H2SO4 y no con la mezcla de alcohol-ácido, que sí es resistida por el bacilo de Koch. Los pasos recomendables son: 1. Desparafinar con una mezcla de xilol-petrolato y no con xilol solo, porque éste hace desprender los bacilos de Hansen del tejido. 2. Teñir con fucsina básica fenicada al 1%. 3. Decolorar con H2SO4 al 5% en agua destilada y no con alcohol-ácido, mezcla que suprime la ácido-alcohol resistencia del bacilo de Hansen pero no la de M. tuberculosis. 4. Contrastar con hematoxilina y no con verde de malaquita; secar y montar sin deshidratar; el contraste con hematoxilina permite identificar todos los componentes tisulares. Friedrich Ziehl (1857-1926) fue un médico de Heidelberg, el primero en teñir el bacilo de Koch con fucsina carbólica, en 1882, que luego ejerció como neurólogo. Friedrich C. A. Neelsen (1854-1894) fue un médico patólogo que ejerció en Leipzig y Dresen . Perfeccionó el uso del ácido carbólico como mordiente de la coloración, junto con la fucsina.
    (*)·Fite-Faraco Apellidos del patólogo estadounidense que trabaja en Hawai y del histotecnólogo brasileño que desarrollaron la técnica para teñir el bacilo de Hansen , utilizando la fucsina básica en concentraciones precisas y aceites mezclados con xilol para desparafinar el tejido, lo cual evita el desprendimiento del bacilo de los cortes. Es la técica usada comúnmente entre nostros, que por costumbre se sigue llamando ZN.”
    Es de hacer notar que en el texo hay dos llamadas equivocadas para mostrar las fotos, la figura es A6 y no A8 y G11E y no G11F.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  5. POR LA CLINICA CORRESPONDERIA A UN HANSEN DIMORFO VARIEDAD BL DEBIDO A LA PRESENCIA DE PLACAS Y NÓDULOS QUE SE LOS OBSERVA EN LA REGIÓN ESCAPULAR IZQUIERDA. Y DEBE SER TRATADO CON REGIMEN MULTIBACILAR DE ACUERDO A LAS NORMAS DE LA OMS.

    DR. EDUARDO GARZÓN ALDÁS
    DERMATÓLOGO
    HOSPITAL DERMATOLÓGICO G.G.
    QUITO – ECUADOR

  6. Rolando: El caso es muy interesante, impresiona como una Lepra Dimorfa pero aún no has logrado que las técnicas de Barinas, te procesen cortes histológicamente adecuados. Estos cortes son ilegibles. Los BARR son bacterias muy delicadas que hay que observarla con un corte histológico muy fino y con una buena coloración de FF. Por ejemplo, en mi caso particular, cuando la técnica que me trabaja particularmente, no efectúa cortes legibles y con muy buena coloración de FF,en casos sospechosos de Hansen, remito el bloque al Instituto de Biomedicina, donde la Dra. Aranzazu, gentilmente me envía preparaciones adecuadas para su correcta lectura.

    Un cordial saludo
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Caracas-Venezuela

  7. Estimado Dr. Rolando, soy residente de segundo año de dermatología en Valencia, y trabaje por 17 años en el servicio de Dermatología Sanitaria del Estado Apure, una de las cosas que siempre nos insistía el Dr. Convit, es que para diagnosticar lepra hay que pensar en ella, en la reunión mensual de Caracas de éste año, hice la observación a la presentación del caso de Hansen, en el sentido que NO SE MOSTRÓ EL EXAMEN DE NERVIOS PERIFÉRICOS, COMO EN SU CASO, NO HACE REFERENCIA A ELLOS, ME PREGUNTO ¿Cómo están los cubitales, o los ciáticos poplíteos externos, o el plexo cervical superficial? en la “Guía para la eliminación de la lepra como problema de salud pública” de la OMS/POS de 1.995, se presentan los criterios básicos para el diagnóstico claro de enfermedad de Hansen, desde la pagina 15 hasta la pag. 22, y en la pag. 23 y 24 se explica el examen bacteriológico; en donde refiere que las muestras de linfas se colorearán con la técnica de Zielh-Neelsen modificado, las biopsias deben ser coloreadas con hematoxilina-eosina, que nos determinará el patrón histopatológico, y la confirmación de la enfermedad desde éste punto de vista es por medio de la coloración de Faraco que pone en evidencia a los bacilos presentes en los fascículos nerviosos,
    Se define un caso de Hansen o Lepra: “Toda persona que presente uno o más de los siguientes signos o síntomas y que todavía no ha concluido un esquema de tratamiento:
    * Lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas, con pérdida bien definida de la sensibilidad.
    * Lesiones de los nervios periféricos, puesta de manifiesto por pérdida de la sensibilidad y de fuerza en manos, pies o cara.
    * Frotis cutáneos positivos”.
    Si su paciente presenta 2 o más criterios de los ya mencionados lo más probable es que su caso sea de enfermedad de Hansen, otro aspecto importante es el antecedente epidemiológico, ciertas áreas de Barinas son consideradas hiperendémicas o bolsones; la unión de Barinas, las garzas, Municipio Las flores y puerto de nutria tienen históricamente un alto número de casos de Hansen, además que limitan con áreas de Apure y Guárico, donde las tasas de prevalencia es mayor a 1.
    Me gustaría poder ver otras fotos del paciente que puedan orientar mejor el caso.
    Gracias
    Neudo Matos.

  8. Muchas gracias a todos los amigos colegas que han comentado el caso. Este paciente sólo presentaba las lesiones en el dorso del cuerpo, tipo placas eriteamtosas, infiltradas, anulares, con bordes externos difusos e internos nítidos, sin anestesia (tactil, dolor y térmica) ligero engrosamiento de cubital derecho. Resto del examen neurológico dentro de la normalidad.
    Hoy se envió dos bloques a la Dra. Nacarid Aranzazu par hacer nuevoas preparaciónes. Como cosa cur6iosa después de 15 días fue visto nuevamente con desaparición de las lesiones (sin esteroides, sólo con emolientes) Esto me recuerda como un fenómeno de reversión.
    Gracias:
    Rolando Hernández Pérez

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