PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Guillermo Planas Girón
Centro Clínico Profesional Caracas
Caracas-Venezuela. Julio de 2011
Fecha: 16/09/2009. Nombre del Paciente: IIS. Edad: 60 a Sexo: F. Referencia: Espontánea
Piel tipo I de Fitzpatrick, de origen eslavo quien presenta 3 lesiones tumorales de meses de evolución. Una en forma de placa eritematosa, algo infiltrada, irregular en 1/3 supero-externo de brazo derecho (no se fotografió). Se enviará la correspondiente histología próximamente. La segunda lesión nodular, eritematosa parcialmente escoriada de aprox. 1,3 cm. de diámetro en región parietal derecha, cercana a la línea media del cuero cabelludo.
Foto N 1: (Lesión en el cuero cabelludo).
Esta lesión, se extirpa quirúrgicamente,
Foto N 2: (Posoperatorio de la anterior)
y sus resultados histológicos se expondrán posteriormente. La tercera lesión en forma de un nódulo bien circunscrito, de reciente crecimiento, ulcerado, rodeado de halo eritematoso en región escapular derecha (Foto N 3), fue resecada quirúrgicamente. Los detalles histológicos se enviaran próximamente.
Foto N 3: (Lesión en región escapular derecha)
Una vez observados los aspectos clínicos de la Foto Nº 1 (lesión del cuero cabelludo) y la Nº 3 (lesión de reg. escapular derecha), en que posibilidades diagnósticas piensa Ud?.
Actualización 7/AGO/2011
Fotografías histológicas que corresponden a la lesión escapular derecha (FOTO CLINICA N 3):
Actualización 10 de Agosto 2011
1) TUMOR NEUROENDOCRÏNO DE MERKEL
2) Metástasis cutánea (mama o colo)
Conducta: estudio histoaptológico con HE e inmunohistoquímica.
Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Estupendo ejercicio, Guillermo… en lo primero que pienso, es en metástasis de un Melanoma, o de un órgano interno (riñón, etc)…
jairo
Tambien pienso en metastasis cutaneas, en mujeres lo mas frecuente Ca de mama o Adenocarcinoma digestivo.
Por el fototipo, por el dano solar evidenciado en la foto 3, pensarìa antes que nada en:
1. Ca. Basocelular ulcerado…tambièn caben los diagnòsticos arriba descritos por los colegas.
3. Ca. Espinocelular ulcerado.
Un abrazo,
Vito Abrusci
Estimados amigos Rolando Hernández,Jairo Mesa Cock, Guillermo Cohen y Vito Abrusci: En primer término para agradecerles su interesante opinión clínica sobre las lesiones expuestas. Debo señalarles que se tratan de dos(2)lesiones fotografiadas, como lo expliqué en la breve historia introductoria.
La foto Nº 1: Lesión tumoral nodular del cuero cabelludo.
La foto Nº 3: Lesión tumoral nódulo-ulcerada en región escapular derecha.
Agradecería que Uds. precisaran los diagnósticos que piensan, señalando la lesión que Uds. sospechan de acuerdo a la fotografía expuesta de modo que quede claro para el resto de los lectores. (Foto Nº 1 y Foto Nº 3). Por ejemplo: La lesión correspondiente a la foto Nº 1 me parece a)CBC; b) nódulo metastásico(de X órgano); c) Tumor primario sudoríparo; d)tumor de Merkel; e) melanoma maligno nodular, etc. y con la foto Nº 3, igual procedimiento. Agradecido por su gentileza y colaboración. Está abierta esta primera aproximación al diagnóstico desde el punto de vista clínico, para que posteriormente precisemos el dignóstico histopatológico definitivo. La idea es que estos dos aspectos señalados, cubran los interesantes campos clínicos, histopatológicos y si es necesaria la importante correlación clínico-patológica, muchas veces clave en las muy variadas dermatosis inflamatorias o tumorales. Esta es una triangulación a la que personalmente le doy mucha importancia. Las otras ciencias auxiliares como la IH
el apoyo genético, la histoquímica pura y el olvidado estudio ultraestructural, acuden en nuestro auxilio con inusitada frecuencia.! Bienvenidas sean!…
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
La lesión del cuero cabelludo impresiona como un carcinoma basocelular o un hidroadenoma nodular y la otra como una queratosis irritada o traumatizada. Desde luego que hay muchas otras hipótesis, pero dependen de lo que diga el enfermo en el interrogatorio, que no aparece en la presentación. La histología es de vital importancia. Saludos.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Venezuela.
Este fin de semana, Dios mediante, les envío los resultados histológicos y algunos comentarios al respecto. Gracias JR Sardi por tu interesante intervención.
Un saludo cordial,
Dr.Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
entiendo tu idea Guillermo, más lo único que puedo decir -yo- con el deseo de la certeza, es que ambas lesiones son metástasis… si son de un mismo tumor o de 2 tumores diferentes, sólo lo dicen una buena historia clínica y la biopsia… sigo pensando en un origen renal, o en melanoma amelanótico… más por el olor (?) que por otra cosa… la clínica, es engañosa…
un saludo,
jairo
Para hacer el diagnóstico etiológico de una metástasis a piel, se requiere conocer el antecedente de la neoplasia primaria. Las metástasis cutáneas del melanoma maligno son habitualmente fáciles de sospechar por el pigmento melánico, y las metástasis inflamatorias o también llamadas erisipeliodes, otras veces en «coraza» o con configuraciones zoniformes de pápulas o nódulos, que vemos con mucha frecuencia en el ca. de mama de la mujer, también son fácil de diagnosticar. Pero etiquetar una lesión como metastasis de un adecocarcinoma de colon, o de páncreas, u otro órgano interno sólo por las fotos que nos muestra Guillermo, es aventurado. No las estoy negando de plano, pero repito hay que conocer los antecedentes personales del enfermo para poner como primer diagnóstico mt. de… Es cierto, en el cuero cabelludo aparecen frecuentemente metástasis, que pueden mostrar alopecias circunscritas, y hay que plantear ese diagnóstico cuando las lesiones aparecen todas al mismo tiempo en una determinada región y son asintomáticas. Los canceres que dan metástasis ordinariamente a piel son el melanoma maligno (en ambos sexos), mama en las mujeres, pulmóm y colon en los hombres.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas, Venezuela.
Estimados amigos: Hoy Sábado a la media noche, le estoy enviando al amigo José Hernández 9 fotografías histológicas que corresponden a la lesión nódulo-ulcerada (Foto N 3, clínica), para que sean expuestas mañana domingo 10. Iniciemos la revisión por esta lesión escapular derecha, que para mi fue una sorpresa porque estaba pensando en un CBC nódulo-ulcerado en el momento de su extirpación. No quiero decir con ello, que no se hubiese podido pensar, como dice el amigo JR Sardi, Jairo Mesa, y otros colegas, en otras posibilidades clínicas diagnósticas, que ya se han señalado en comentarios anteriores.
Después que se exponga el reporte histológico haré algunas consideraciones respecto a su evolución clínica posterior, a dos años de su extirpación.
Estimados amigos, se han incorporado 11 fotos histológicas, invitamos a consultar y continuar la discusión
Los Editores
Fe de erratas: Quería señalarles que la foto Nº 12, en realidad corresponde a la Nº 11.
Saludos,
Dr. Guillermo Planas Girón
Guillermo… -para mí- y sin ser dermatopatólogo, estas histologías, son compatibles con una metástasis de melanoma en dermis… la epidermis está limpia… el melanoma es un gran imitador histológico, pero el HMB45 es positivo, sólo en dermis y eso orienta mucho… (en algunas fotos se ven cosas que recuerdan al nevus de Spitz… hendiduras, células fusiformes, pero se vé mucha atipia, polimorfismo)… yo le haría Ki-67
jairo
agrego… el HMB45, también marca células névicas (N. de Spitz), pero Ki-67, marca proliferación celular… debiera ser positivo en melanoma y no en Spitz…
jairo
Coincido con el Dr. Jairo Mesa, estamos en presencia de un melanoma metastásico, deben haber más metástasis y seguro que la lesión del cuero cabelludo también es una metástasis. Dónde se encuentra el primario?
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas. Venezuela.
Vamos a ir progresivamente. Estoy repitiendo unas fotos de la lesión del cc que no quedaron muy buenas. En la tarde de hoy, comentaremos la histología de la lesión de la espalda (Foto clínica Nº3). De una vez les adelanto que respecto a la lesión eritemato-nodular del cuero cabelludo,(Foto clínica Nº1) pensé prioritariamente en un Carcinoma Basocelular sólido-quístico y en segundo lugar en un tumor de anexo tipo hidroadenoma nodular, como planteó el Dr. Sardi en una de sus intervenciones. La posibilidad de una Mt no se podía descartar pensando que algunos tumores , especialmente de origen renal pueden metastizar a piel y en especial al cuero cabelludo con y sin alopecia asociada. La histología de la lesión del cuero cabelludo confirmó un carcinoma basocelular-sólido con algún componente quístico moderado. Luego les envío las fotos. Tenía una tercera lesión en brazo derecho que clínicamente se trataba de un CBC confirmado histológicamente. Esta 3ª. lesión NO SE FOTOGRAFIO CLINICAMENTE. Mañana les enviaré la histología correspondiente.
Un saludo cordial
Dr.Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Hagamos una descripción de las 11 fotos expuestas correspondientes a los aspectos histopatológicos de la lesión clínica nódulo-ulcerada de espalda (foto clínica Nº 3).
En la foto Nº 1 y Nº 2 observamos una proliferación melanocítica dispuesta en nódulos predominantemente epitelioides de variados tamaños localizados en dermis superior y parte de la reticular, algunos de gran tamaño. El situado hacia la izquierda de la foto presenta foco de necrosis tumoral central (Foto Nº 2, F.N.T). El crecimiento exofítico de la neoplasia presiona al epitelio más superficial, adelgazándolo y rectificándolo. Lateralmente las crestas epiteliales tratan de circunscribir la expansión y proliferación melanocítica, elongando tabiques epiteliales. No obstante, se observa una ulceración central algo extensa en el epitelio superficial (Foto Nº. 3), por donde se expulsan células aisladas y tecas completas de melanocitos atípicos. Los cubre una extensa escamo-costra.
Esta proliferación melanocítica está caracterizada por un patrón nevoide, conformada en ovillos, la mayoría epitelioides, otros fusiformes reminiscente de un patrón spitzoide, pero obviamente de características morfológicas atípicas.
La patología ocupa la dermis superior y parte de la reticular, extendiéndose en forma trabecular con cordones de melanocitos atípicos (Foto Nº 4) e infiltrando la grasa peri-anexial produciendo una paniculitis tumoral (Foto Nº 5). Este sería en crecimiento endofítico de la lesión.
Unas serie de fotos histológicas a gran aumento (Foto Nº 6 a Nº 9) muestra las características atípicas de la neoplasia: pleomorfismo celular, núcleos voluminosos e irregulares, melanocitos (la mayoría con características epitelioides),otros fusiformes, escasos pagetoides, mitosis atípicas, desorganización de la arquitectura celular e igualmente se puede observar cómo se va perdiendo en algunas áreas el patrón nevoide bien circunscrito que presentaban.
El marcador IH (HMB45) fue expresado por grupos tumorales de melanocitos presentes en dermis superior y en áreas vecinas a la zona ulcerada (Fotos histológicas 10 y 11). Este marcador bastante sensible para MM al igual que el MELA A y le MART-1, antígeno de MM reconocido por cel. T, son de gran ayuda en lesiones melanocíticas. El problema en muchas de ellas es que no nos permite deslindar benignidad (Nevus de Spitz y otros), de malignidad (MM). Hay trabajos donde refieren que la mayoría de MM desmoplásicos así como algunos metastásicos no expresan HMB45.
En vista del interesante planteamiento formulado por los Drs. Jairo Mesa y JR Sardi, sobre la posibilidad de que se trata de una lesión metastásica a piel es bueno recordar que en ocasiones la diferenciación entre ambos origenes no es tan fácil como parece. Se ha tomado como signos diferenciales que las Mts no se asocian a infiltrado inflamatorio ni presentan actividad de unión, sin embargo hay MM primarios que pueden fallar de comprometer la epidermis y pueden no mostrar infiltrado inflamatorio, particularmente cuando son de invasión profunda. En el caso que se presenta se observó focos de infiltrado inflamatorio linfocitario de escasa densidad en parte de la base de la lesión y entre los “ovillos” (tecas) de melanocitos (Fotos histológicas 12, 13 y 14). Revisando nuevamente la preparación, observé que en una de las crestas de limitación lateral de la lesión hay presencia de melanocitos atípicos intraepiteliales intentando formar tecas (Foto histológica Nº 13 y 14. Favor aplicar el zoom) lo que sugiere que si hay actividad intraepidérmica como puede observarse en un primario de tipo nodular cuya fase de crecimiento radial es habitualmente muy rápida e inclusive puede ulcerarse por su rápido crecimiento, antes de poder ser observada.
En relación al pigmento, fue posible observar vestigios del mismo en algunas áreas muy limitadas de la preparación, estando ausente en un 95% de la lesión, lo que permite calificarla como amelánica.
En conversación telefónica con la paciente me refiere que le practicaron el ganglio centinela el cual fue negativo y seguramente sus estudios de extensión. Se encuentra en buen estado de salud a dos años de la resección quirúrgica.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas G.
Caracas-Venezuela
Así es este condenado tumor. Cada caso es diferente al anterior y el próximo también nos intrigará. De alli la importancia de seguir a estos enfermos; no siempre es posible en nuestro medio. Gracias Guillermo por ofrecernos casos para el debate docente.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Venezuela.
Quiero agradecer las interesantes opiniones emitidas por los colegas que hasta el momento han intervenido, planteando diversas posibilidades clínicas, a sabiendas que en muchas ocasiones pudieran existir varias posibilidades diagnósticas para una determinada lesión y que son los aspectos histológicos y en ocasiones los inmunohistoquímicos los que nos orientan definitivamente sobre la histogénesis y naturaleza de un tumor determinado.
Un especial reconocimiento a dos veteranos de la dermatología, Dr. Jairo Mesa C (Manizales- Colombia) y el Dr.J.R Sardi (Caracas-Venezuela) quienes mantuvieron un interesante, fructífero y respetuoso intercambio de opiniones cuyos interesantes planteamientos son producto de su sólida formación y dilatada experiencia. A los otros respetables colegas, mi agradecimiento porque contribuyen con sus participaciones habituales a la consolidación de este interesante módulo.
Un saludo cordial
Dr.Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela