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Nuevos Patrones Clínico-Histológicos de la Histoplasmosis en Pacientes VIH+ y su tratamiento

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I Curso de Educación Médica Continua en Dermopatología/ SVDCD. “De la Patología a la Terapéutica”.

Apuntes de conferencia
: José Ollague Guayaquil Ecuador

La infección por histoplasmosis se ha visto íntimamente relacionada con el VIH en las ultimas décadas.

El primer caso reportado parece ser el de Kalter D.C. y col. en los Arch. Dermatol en 1985, en un homosexual de 52 años con un rash maculopapuloso generalizado.

Estas formas de histoplasmosis en Pacientes VIH + se caracterizan por tener lesiones clínicas e histológicas muy diversas, algunas de ellas no reportadas en la literatura.

Histoplasmosis convencional:

1) Africana (H. Duboisii). Vanbreuseghen 1952

2) Norte Americana (H. Capsulatum). Descrita por Darling en 1906 ahora se distribuye a nivel mundial, su forma mas común es pulmonar asintomática y es endémica en las regiones de los ríos Ohio y Mississippi, en Sudamérica, en ciertas islas del Caribe y el sudeste de Asia, casos descritos en África.

Transmisión: Inhalación de esporas.

Formas Clínicas mas agresivas de presentación se han descrito en pacientes HIV ( +) :

  • Asintomática
  • Localizada:
  • Infección Pulmonar aguda.
  • Infección Pulmonar crónica.
  • Histoplasmosis Cutánea primaria.
  • Diseminada:
  • Infección diseminada aguda.
  • Infección diseminada crónica

Histoplasmosis diseminada aguda convencional:

Lesiones dermatológicas:

Placas, pápulas, nódulos, abscesos, úlceras orales, celulitis, lesiones moluscoides.

Lesiones muco-cutáneas poco frecuentes.

Histología:

Infiltrado granulomatoso (linfocitos, macrófagos, cel. gigantes tipo Langhans) a nivel dérmico y/o hipodérmico.

Vasculitis Leucocitoclástica y focos de necrosis.

Microorganismos de 2-5um en el citoplasma de los macrófagos.

Histoplasmosis en pacientes HIV van a tener una variedad de patrones clínicos e histológicos

Patron clinico: papuloso generalizado. Patron histologico: perifoliculitis

Patron clinico: nodulr ulcerativo. Patron histologico: paniculitis lobular histiocitoide

Patron clinico: Moluscoide. Patron histologico: pseudomixoide

Patron clinico: Variceliforme. Patron histologico: dermatitis nodular focal

Patron clinico: Liquenoide. Patron histologico: Liquenoide

Patron clinico: tumoral. Patron histologico: dermatitis nodular ulcerativa

Patron clinico: maculo-papuloso o en placas. Patron histologico: Dermatitis perivascular e intersticial superficial media y profunda

Patrón clínico: granuloma piógeno. Patrón histológico: pseudo-granuloma piógeno

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA

? Itraconazole B

? Amphotericin B

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA

? Ketoconazole B

? Fluconazole B

? Posaconazole D

? Voriconazole E

Las infecciones en inmunodeprimidos, especialmente en asociación con SIDA, deben ser tratadas con formulaciones de anfotericina B (AmB) (AmB desoxicolato, AmB liposomal o AmB con complejos lípidicos). Las formulaciones de lípidos llevan un menor riesgo de nefrotoxicidad, pero son más caras. Tratamiento se comenza con la AmB, hasta que haya una mejoría clínica y luego se continua con itraconazol oral. Fluconazol y ketoconazol son alternativas de segunda línea despues del itraconazol. KETOCONAZOL conlleva mayores riesgos de efectos adversos que los otros azoles. Los nuevos triazoles como el Voriconazol y Posaconazol demuestran actividad in vitro contra H. capsulatum y se han utilizado con éxito en casos individuales de diferentes formas de infección de histoplasmosis.

Pacientes con histoplasmosis y SIDA que se someten a tratamiento antirretroviral tienen mejores resultados que los que no son tratados con medicamentos antirretrovirales. Algunos clínicos aplazan el comienzo de la terapia antirretroviral hasta que haya una reducción de la carga de hongos para evitar el síndrome inflamatorio precipitante de reconstitución inmune (IRIS). Sin embargo, IRIS es una rara complicación de histoplasmosis y no es generalmente grave. Por lo tanto, otros defienden tratamiento antirretroviral temprano para mejorar la inmunidad celular, una defensa clave contra H. capsulatum.

 

 

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