Tratamiento intermitente con biológicos en Psoriasis 2011

Psoriasis y biologicos
Resumen de la conferencia enviada por el autor: Edgar La Rotta Higuera Caracas venezuela

La principal preocupación de la terapia biológica en psoriasis, continua siendo la seguridad. Es por esto que se enfatiza en 2 estrategias : Registros de post-mercadeo y Bioinmunomodulación — Intermitencia

En la siguiente presentación, hablaremos primero en una introducción de las modalidades terapéuticas en psoriasis, indicación de terapia sistémica, terapia a largo plazo, terapia continua vs intermitente. Posteriormente, explicare el principal estudio en terapia intermitente (CRYSTEL), expondré algunos casos clínicos ilustrativos de terapia intermitente, y finalmente las conclusión en terapia intermitente para pacientes con psoriasis.

¿Que modalidades terapeuticas conocemos?

1.Monoterapia: que es el uso de un solo agente terapéutico.

2. Combinación: la combinación de terapias puede aumentar la eficacia; permite reducir las dosis de cada agente, y por consiguiente disminuir la toxicidad.

3. Rotacional: se utiliza una terapéutica por un tiempo (uno a dos años) para luego rotar a otra alternativa. Ello reduce la toxicidad y la resistencia terapeutica.

4. Secuencial: consiste en iniciar medicaciones muy eficaces para inducir remisiones (en ocasiones más tóxicas), luego reemplazarlas por terapéuticas menos eficaces y menos toxicas a mediano o largo plazo.

5. Terapia continua: opción terapéutica para el control de la enfermedad a largo plazo, es mantener un tratamiento por más de 50 semanas, sin pausa.

6. Intermitente: opción terapéutica para el control de la enfermedad a largo plazo, es mantener un tratamiento por más de 50 semanas, con pausas. Los pacientes que pueden requerir esta modalidad terapéutica serian: Pacientes con psoriasis moderada a severa, falla o resistencia del tratamiento tópico , en Artritis psoriática , en Eritrodermia psoriática , en Psoriasis pustulosa , cuando hay alto impacto en la calidad de vida (facial, palmoplantar, cuello, cuero cabelludo, genitales), presencia de efectos adversos (atrofia cutánea extensa, supresión del eje hipotálamo-suprarrenal, etc.)

Terapia sistémica biológicos vs clásicos

La terapia biológica está, al mismo nivel que las terapias sistémicas clásicas. Debemos considerar en nuestros pacientes, que las terapias sistémicas clásicas también tienen efectos adversos, que pueden ser acumulativos, más frecuentes y menos estudiados que los de la terapia biológica, con una efectividad menor, la psoriasis es una enfermedad que afecta la calidad de vida del paciente, debemos replantear el concepto de “psoriasis moderada” y quienes son los pacientes que se beneficiarían de esta terapia

Terapia a largo plazo…

Se considera a largo plazo un periodo de tiempo igual o mayor a 50 semanas (1 año ).Las opciones son, Biológicos que bloquean la respuesta inmune, como los anticuerpos monoclonales antiTNF y las Proteina de fusion que imita al receptor del TNF?

Tipo de regímenes a largo plazo:

Tratamiento intermitente y continuo Recordando que debemos adaptar la terapia biológica de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Terapia continua en Psoriasis : Su uso se basa en los siguientes preceptos:

• La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, el tratamiento continuo se usa con un criterio similar al que se emplea en otras enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión o las dislipidemias.

• Baja probabilidad de remisión espontanea y actividad durante muchos años.

• El alto nivel de eficacia en la piel y el control de las comorbilidades tales como la artritis psoriatica y la mejoria de la calidad de vida, favorece el uso de la terapia continua.

¿Cuando indicar terapia continua?:

Psoriasis inestable, Compromiso articular, presencia de Comorbilidades (Ej síndrome metabolico, HTA asociada)

Terapia intermitente en Psoriasis: Su uso se basa en los siguientes preceptos

• Algunos estudios muestran que hasta el 39% de los pacientes logran remisión completa del cuadro clínico luego de 1 a 54 años del inicio de la enfermedad.

• Remisiones prolongadas sin medicación.

• Circunstancias de la vida que requieren suspensión (Ej: cirugía electiva, infecciones serias, planificación de embarazo).

• Edad pediátrica: ya que representa menos exposición.

¿Que opciones estan disponibles para el tratamiento intermitente?

• Infliximab: No se recomienda para el tratamiento intermitente por el aumento del riesgo de reacciones de hipersensibilidad, que incluyen reacciones anafilacticas con algunos casos fatales reportados.

• Adalimumab: los datos clinicos no son concluyentes. Se observo que la presencia de AAAs esta asociada con un riesgo incrementado de falla terapeutica en el retratamiento y no se incluye la comparacion con la terapia continua.

• Ustekinumab: No se recomienda su uso para terapia intermitente.no se ha comprobado riesgo de rebote , datos limitados.

• Etanercept: Si se recomienda para terapia intermitente, los datos para esta aprobacion fueron aportados por el estudio Crystel

• El estudio CRYSTEL evaluó la eficacia y seguridad de Etanercept en tratamiento continuo o intermitente en 54 sem

• El estudio CRYSTEL es un estudio aleatorizado, abierto y multicéntrico, en 119 centros médicos de 19 países de Europa y Asia.

• Se incluyeron 720 pacientes con psoriasis moderada-grave, estable y activa, con una puntuación de al menos 3 en la Physician Global Assessment (PGA).

• Todos los pacientes incluidos se asignaron aleatoriamente en la proporción 1:1 a un tratamiento continuo con Etanercept con una dosis de 25 mg dos veces por semana ó a un tratamiento intermitente durante 54 semanas.

CRYSTEL: Estudio Aleatorizado, Abierto de Etanercept en Psoriasis de Moderada a Severa

Tuvo como duración 54 semanas e incluyo 720 pacientes con psoriasis en placas moderada a severa, quienes se distribuyeron aleatoriamente a recibir 25 mg de Etanercept 2 veces por semana en forma continua o a recibir la misma dosis durante no mas de 12 semanas hasta alcanzar una puntuación de 2 o menos en el índice de PGA (Puntuacion evaluada por el medico) y en caso de recaida (PGA mayor o igual a 3) se reiniciaba Etanercept 25 mg 2 veces por semana hasta llegar a 2 o menos. El estudio demostró, que tanto el tratamiento continuo como intermitente con Etanercept mejoró las puntuaciones PGA y PASI y las tasas de satisfacción de los pacientes. Los pacientes que recibieron terapia continua mostraron mayor grado de mejoría, aunque aquellos que la detuvieron y reiniciaron el tratamiento generalmente recuperaron la respuesta y experimentaron beneficio sostenido”

Etanercept en tratamiento intermitente

• Es eficaz dado que lleva a resultados similares al tratamiento inicial.
• La suspensión y reinicio del tratamiento es seguro y bien tolerado.
• Es más conveniente para el paciente y el médico.
• La relación costo/efectividad es mejor que en el tratamiento continuo.
• Permite seguir el curso natural de la enfermedad y detectar al tercio de los pacientes que tienen formas no recurrentes.

¿Que dosis de Etanercept se debe utilizar cuando se reinicia el tratamiento en una estrategia intermitente?

50 mg una vez por semana ó 50 mg dos veces por semana ( Ambas dosis son buenas opciones ).Para comenzar el tratamiento, en psoriasis severa se prefiere 2 x sem y el resto de los pacientes 1 x sem y ajustarse de acuerdo a la respuesta clínica.

Casos clinicos demostrativos en terapia intermitente

Caso 1:

Adolescente de 16 años, con psoriasis severa. Antecedente familiar: madre con artritis en tratamiento con Rituximab (Mabtera®) hace 2 años. Le indicamos Etanercept hasta alcanzar PGA 1, en la recidiva PGA 3, reiniciamos Etanercept 50 mg 1vez/sem Discusion ¿Por qué Etanercept? Porteger articulaciones, severidad, calidad de vida, edad, Antecedente materno de artritis , Afeccion ungueal, cuero cabelludo, genero masculino

Este caso es un ejemplo de terapia intermitente en jóvenes

 

Caso No 2:

Paciente masculino de 61 años, con diagnostico de Psoriasis desde hace 40 años, actualmente con Psoriasis moderada. Antecedentes personales: eritrodermia en el pasado, HTA, DM, Artritis tratada con esteroides y MTX, EBOPC. Discusion ¿Por qué Etanercept? Co-morbilidades asociadas, Riesgo de infecciones crónicas.

Este caso es un ejemplo de Terapia intermitente en 3era edad /alto riesgo infección

 

Caso No 3

Paciente de género femenino, 52 años, con Psoriasis moderada a severa por uso de esteroides sistémicos. Se indico Ciclosporina y posteriormente Etanercept, se suspende por cirugía electiva (Histerectomía y colecistectomia), luego de 4meses sin tratamiento de la psoriasis hay recaída y se reinicia tratamiento con Etanercept obteniendo recaptura de la respuesta terapéutica.

Este caso es un ejemplo de Terapia intermitente a largo plazo en la vida real

 

Caso No 4:

Paciente de género femenino, 30 años, con Psoriasis moderada, maestra con alto impacto de la calidad de vida Se inicia Etanercept y luego de 1 mes de tratamiento, refiere deseo de embarazo, se acuerda esperar obtener remisión de la Psoriasis (PGA de 1), luego suspender terapia con biólogicos y buscar embarazo (el embarazo suele mejorar la psoriasis).

Este caso es un ejemplo de Terapia intermitente situaciones individuales/ beneficio de la vida media corta.

Conclusión Terapia Intermitente

La terapia intermitente con Etanercept muestra eficacia similar a la terapia continua, y por lo tanto nos proporciona una herramienta de gran comodidad para la confección individualizada de la terapéutica en psoriasis, teniendo en cuenta la cronicidad de la enfermedad.