PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Conferencias magistrales
Apuntes de la conferencia: Harvey Lui, Vancouver Canada
El Dr Harvey Lui divide su ponencia en tres aspectos a desglosar:
– La piel atópica nunca es normal.
– La piel atópica es susceptible a infecciones.
– Como podemos mejorar el futuro de nuestro pacientes.
I- La piel atópica nunca es normal:
Los pacientes atópicos presentan una barrera cutanea que esta siempre alterada y con un estado inflamatorio persistente.
La piel del atópico esta defectuosa se plantea dos hipótesis:
– La hipótesis de afuera hacia adentro: la barrera cutánea esta defectuosa,
– La hipótesis de adentro hacia afuera: por mecanismos de activación inmunológica residual.
HIPOTESIS DE AFUERA HACIA ADENTRO: Barrera cutánea defectuosa
Desde el punto de vista del defecto en la barrera cutánea: la piel atópica es seca, hay disrupción de la barrera que genera perdida de agua, entrada de irritantes, alérgenos y microbios. En el modelo de ladrillos y cemento, están alterados por deficiencia de filagrina y ceramidas, generando perdida de la hidratación cutánea .
Filagrina: La deficiencia de filagrina esta genéticamente asociada con dermatitis atópica e ictiosis vulgar, a su vez, la filagrina genera 2 funciones básicas: La agregación de los filamentos de queratina durante la cornificacion y forma parte del “factor de hidratación natural”.
Ceramidas: Son los lípidos predominantes en el estrato corneo. En la dermatitis atópica las Ceramidas, son degradadas más rápidamente debido a una actividad enzimática incrementada (esfongiomielina deacilasa).
Restauramos la barrera cutánea con: Hidratación, Prevención y Tratamiento del eccema.
HIPOTESIS DE ADENTRO HACIA AFUERA: Activación inmunológica.
Los mecanismos desencadenantes de la respuesta inmunológica son alérgenos, superantigenos e irritantes en la fase aguda despertando una respuesta Th2 y en la fase crónica mediante una activación de las células memoria por un mecanismo irritante y el rascado predomina la respuesta Th1. Donde participan el FNT, la IL12 y la Histamina comom principales citoquinas.
Partiendo de este concepto nuevo de que la piel aparentemente sana del atópico no es normal (se ha demostrado inflamación subclinica en cortes histológicos de piel atópica aparentemente normal) . El nuevo concepto en terapia tópica seria: Tratar la fase aguda 2 veces al dia en lesiones activas y Tratar la fase de mantenimiento 2 veces por semana en piel normal.
En un articulo recientemente publicado (2011) en la British Journal Dermatol basado en 5 publicaciones Dermatologicas, se establece el uso de fluticasona topica ó metilprednisolona 2 a 3 veces por semana en piel norma, para prevenir las crisisatopicas, se uso durante 4 a 5 meses, sin evidencia de atrofia.
Asi como el uso de tacrolimus 0,1% crema en adultos (Allergy, 2008) y tacrolimus 0,03% en niños (Br J Dermatol 2008) 2 veces por semana durante 1 ano también demostró reducir las crisis de atopia.
II- La piel atópica es susceptible a infecciones.
Por tres razones: hay un defecto en la barrera mecánica, hay una baja expresión de péptidos antimicrobianos ( b-defensins, canthelicidins)y los microbios actúan como inmunoestimuladores en la piel del atópico. Con efecto antiséptico se han introducido los banos de cloro, los cuales se preparan mezclando ½ taza de blanquedor domestico en 1 bañera y remojar por 15 a 20 minutos.
III Como podemos mejorar el futuro de nuestro pacientes:
Siendo Proactivos en lugar de reactivos, es decir adelantarnos a los hechos, adelantarnos a la enfermedad, en lugar de esperar el brote, tratar la piel aparentemente sana. Debemos prestar atención a la piel de apariencia normal o asintomática indicando: tratamiento intermitente con inmunomoduladores o corticoestroides tópicos + El uso regular de emolientes Pero, ¿como podemos asegurar que esto se cumpla si estadísticamente sabemos que cada semana la adherencia a los tratamientos médicos se reducen alrededor de un 20%, además 1 de cada 3 prescripciones medicas no se cumple, las personas temen el uso de corticoides tópicos? Simplemente con educación y soporte a los pacientes y familiares, guiándolos con las instrucciones básicas del cuidado de la piel, aclarando y discutiendo los miedos a la cortisona, entendiendo los riesgos del tratamiento inadecuado tales como el sufrimiento, prurito, riesgo de infección, el bajo rendimiento escolar, el aislamiento social, depresión, etc.