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Metotrexato y Psoriasis. Pasado, presente y futuro

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Conferencias magistrales

Resumen de la conferencia enviada por el autor: Ana Kaminsky Buens Aires Argentina

PASADO

De forma empírica, la aminopterina fue utilizada  por primera vez en 1951 para el tratamiento de la psoriasis y la artritis reumatoide. En 1958 se hace referencia a su utilización en forma específica para el tratamiento de la psoriasis.

1960 MTX:  2.5 mg o 5.0 mg por día, 5 días consecutivos por  semana, o 1 inyección IM de 25 o 50 mg por semana.

1971 MTX:  3 dosis semanales en 24 horas 1 vez por semana,  comenzando con 2.5 mg por dosis y gradualmente  aumentando a 5 mg por dosis.

Lo racional era obtener un máximo efecto sobre el ciclo  celular acelerado de las lesiones psoriásicas y disminuir la la toxicidad.

1972:  Food and Drug Administration (FDA) aprobó, por primera vez, la indicación de MTX para el tratamiento de la psoriasis.

PRESENTE

Mecanismo de acción

En dosis altas su principal efecto es la acción antifolato. El mecanismo de acción en dosis baja no está aclarado y se sugiere que guarda relación con la capacidad de formar poliglutamatos intracelulares y aumento de la formación de adenosina,que es un potente mediador antiinflamatorio endógeno.

Absorción

A dosis inferiores a 30 mg/m2 el MTX se absorbe por completo en el tracto digestivo por transporte activo. Por encima de esa dosis la absorción es incompleta por saturación de transporte. Se inactiva parcialmente en el intestino y en el hígado, lo que hace que su biodisponibilidad sea baja. La concentración sérica máxima es a la 1-2 horas por vía oral y a los 30-60 minutos por vía intramuscular

Indicaciones

Psoriasis  en placas moderada-grave,  eritrodermia psoriásica,  psoriasis pustulosa generalizada,  psoriasis ungueal,  psoriasis palmo-plantar y, muy especialmente, en la artritis psoriáisca. Es una buena alternativa terapéutica en psoriasis ante la falta de respuesta a otros tratamientos.

Contraindicaciones

Absolutas: Embarazo, lactancia, concepción varón, anemia, leucopenia, trombocitopenia importantes, alcoholismo, úlcera péptica aguda, insuficiencia respiratoria importante, hepatopatía, inmunodeficiencia

Relativas: Respecto embarazo y fertilidad suspender MTX al menos 3 meses en varones y 1 ciclo ovulatorio en mujeres), acunación reciente con agentes activos, evitar embarazo y fertilidad, vacunación reciente con agentes vivos, úlcera gástrica activa, obesidad, diabetes mellitus , hiperlipidemia , hipoalbuminemia, carencia/falta de aporte de ácido fólico, paciente no colaborar o no cumplidor, edad avanzada

Medicamentos que aumentan la toxicidad de MTX

AINEs : salicilatos, naxoprofeno, ibuprofeno, indometacina, fenilbutazona

Antibióticos: trimetropina-sulfa, sulfamidas, tetraciclinas, ciprofloxacina

 Otros: ciclosporina, colchicina, dipiramidol, etanol, fenitoína, probenecid, sulfonilurea, tiazida, furosemida, barbitúricos

Se deben emplear medidas para reducir los riesgos de toxicidad.

Dosificación:

7.5 a 25 mg/s (oral o subcutánea)

Posología: cada12 hs  (en 1-2 días consecutivos)

Dosis terapéutica inicial: 7.5 – 15 mg (modificable)

Ajustar dosis a mínima eficaz

Es importante el aporte de ácido a razón de  5 mg 1 día por semana (24-48 hs posterior a la toma de MTX) y se debe valorar la pauta o aporte diario en casos de déficit de folatos.

Toxicidad:

Leve: cefalea, nauseas, vómitos, anorexia,mucositis, fotosensibilidad, erosión en placas de psoriasis

Grave: depresión de médula ósea, toxicidad hepática, neumonía intersticial

Estrategias para su empleo:

Rotación, secuenciación, intermitencia, combinación

Rotación / Cambio

Es importante por efectos adversos, intolerancia, dosis total acumulada 2,5 – 4g (según riesgos asociados), falta de eficacia (objetivo 12 semanas) y para obtener el  objetivo terapéutico (ajustar dosis y / o estrategia)

Seguimiento del paciente:

Examen físico, considerar contraindicaciones y comorbilidades, chequear listado de medicamentos que tome el paciente, mantoux basal y anual, radiografía de tórax basal, serología VHB Y VHC considerar VIH)

Primera valoración a la 1-2 semanas (hemograma y transaminasas), laboratorio basal y secuencial protocolizado

METOTREXATO Y BIOPSIA HEPÁTICA

El papel de la biopsia hepática para el diagnóstico de enfermedad hepática crónica ha disminuido debido a la precisión de los análisis de sangre ( Procolágeno  III (P3NP)) y a los estudios por imágenes. Las pruebas no invasivas para evaluar el grado de fibrosis hepática están mostrando resultados prometedores. La elastografía, en particular, es evaluar la fibrosis hepática.

Sin embargo la biopsia hepática sigue siendo necesaria cuando los análisis de laboratorio y las imágenes no son concluyentes.

FUTURO

METOTREXATO EN LA ERA  DE LOS BIOLÓGICOS (Kanwar AJ, Yadav S, Dogra S. Psoriasis: What is new in nonbiologic systemic therapy in the era of biologics?.2010.Indian J Dermatol Venereol Leprol)

El metotrexato ha sido usado como una terapia de combinación con muchos agentes biológicos aprobados por la FDA.

La terapia de combinación aumenta la eficacia y disminuye la dosis de MTX, de esa manera disminuye los efectos secundarios.

La experiencia de largo plazo con biológicos es aún limitada, tanto en cuanto a eficacia y, más importante aún, con la seguridad. Si bien resultados preliminares son alentadores, estos fármacos tampoco son curativos, requieren administración parenteral, tienen significativos efectos adversos y, además, se ha observado pérdida de eficacia en terapia de largo plazo así como falta de respuesta ante  la enfermedad.

Por lo tanto, es imperativa la búsqueda de fármacos de administración oral, más nuevas, seguras y económicos.

MTX vs Biológicos: Ventajas:

Bajo costo

Administración oral

Seguridad

Probada eficacia durante más de cinco décadas

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

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