PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Simposio: Dermatología Cosmética e Innovaciones en Aparatología
Resumen de conferencia enviada por el autor: Ruben Del Rio. Barcelona. España
En los últimos años hemos asistido a un despliegue de técnicas dermocosméticas no quirúrgicas para el rejuvenecimiento cutáneo que han ido complementando y en ocasiones sustituyendo a otras más clásicas. Actualmente hablamos de rejuvenecimiento de modo global pero en este concepto debemos incluir desde el ya clásico resurfacing o remodelado invasivo con láseres de CO2 o de erbio y los peelings medios de tricloroacético o profundos de fenol hasta las recientes y complejas técnicas de fotorejuvenecimiento fotodinámico, láser fraccional o radiofrecuencia mono y bipolar y fraccional entre otros. La aparatología actual se encamina a conseguir, si es posible mediante técnicas no invasivas, un aumento de la síntesis de colágeno en dermis y una mejor compactación del mismo. Por otro lado además de mejorar la textura cutánea también contamos con la capacidad de resolver las arrugas y surcos mediante la aplicación de toxina botulínica y de implantes o fillers, cada vez más sofisticados y seguros. Si a este arsenal le sumamos el cuidado correcto de la piel mediante la evitación de noxas como la exposición a radiación ultravioleta, una dieta inadecuada y el tabaco, podremos conseguir unos resultados excepcionales.
QUIMIOEXFOLIACION (PEELINGS):
Existen tres tipos de peelings, los superficiales, los medios y los profundos.
Los superficiales afectan a la epidermis desde el estrato córneo a todo su grosor y dermis papilar. Son el ácido glicólico, el ácido salicílico, el Tricloroacético (TCA) al 15-30 % y la solución de Jessner.
Los medios más utilizados son el TCA al 35-50% que afecta dermis papilar y parte alta reticular hasta 0.45 mm. Se puede combinar un TCA al 35% con la aplicación previa de glicólico al 70% o de solución de Jessner. También se incluye el ácido pirúvico al 50% que se puede combinar con glicólico. Otra variedad es el peeling fotoquímico combinando un resurfacing con CO2 con potencia baja y la aplicación de TCA 20%
Los profundos son el fenol al 88% según la fórmula de Baker y Gordon (puede presentar complicaciones cardiacas, hepáticas y renales) y actualmente existen variaciones al fenol original.
Otros procedimientos útiles son las mascarillas con diversas combinaciones de sustancias antiseborreicas y despigmentantes como el peeling mascarilla de ácido retinoico a concentraciones altas del orden del 1 % , muy útil para una exfoliación, cierre de los poros y mejora de la textura y de las alteraciones epidérmicas tipo léntigos.
NUEVAS FUENTES DE ENERGIA EN DERMATOLOGIA
En los últimos años asistimos a la aparición de nueva tecnología aplicable en dermatología cosmética y a la mejora contínua de los equipos de fuentes de luz con mayor potencia, índices de seguridad mayores y superior versatilidad.
Los procedimientos conocidos como “no invasivos” o “mínimamente invasivos” ofrecen una solución para mejorar el aspecto de la piel fotodañada o fotoenvejecida. Estas técnicas se utilizan en su mayor parte en el campo conocido como fotorejuvenecimiento no ablativo. Los primeros pasos los dieron los láseres KTP de 532 nm, colorante pulsado de 585-595 nm, Nd:YAG 1064 nm Q-switched y de pulso largo, Nd:YAG de 1320 nm, diodo de 1450 nm, erbio de 1540 nm, y la luz pulsada intensa (IPL).Los primeros trabajos con remodelamiento con 1064 nm ya demostraron un aumento de la síntesis de colágeno con corto periodo de recuperación. A partir de ahí fueron apareciendo diversos estudios con equipos de láser en el infrarrojo y con IPL. Recientemente las novedades residen en la mejora de los equipos y las técnicas de refrigeración que permiten tratamientos más seguros y eficaces. Los sistemas de enfriamiento asociados a los láseres y a la luz pulsada y otros novedosos externos y aplicables o comunes a varios procedimientos (tipo enfriamiento por aire) permiten un mejor control con menor riesgo de quemadura. Otra novedad es la introducción del concepto de fotomodulación con LEDs que nos ofrece un efecto potenciador no térmico del fotorejuvenecimiento.
La fototermólisis fraccional o láser fraccional se inició con el láser de 1540 nm al que se unieron posteriormente dispositivos ablativos en modo fraccional de CO2 y de erbio y ha vivido la más reciente explosión de equipos en el mercado (1440, 1540, 1550. 2940, 10600 nm) con diferentes características (tipo de emisión, tamaño del spot, escaner o no y área escaneada). Viene a ocupar un espacio entre las técnicas no ablativas aunque por su perfil se podría englobar en una categoría entre los sistemas ablativos y no ablativos (Manstein). Es una técnica que en sus inicios consistió en crear columnas de 70 a 160 µ de anchura de daño térmico conocidas como “zonas microtérmicas” (MTZs) entre piel no tratada (tipo “pixelado”) en densidad variable que llegan a ocupar aproximadamente un 20% del área tratada (2000 MTZs/cm2). Según la energía utilizada estas columnas penetran 200 a 800 µ en dermis. Actualmente existen diversos equipos cada uno con diferentes capacidades en cuanto a fluencia, número de columnas por área y penetración. Existen ablativos y subablativos. Los más cercanos al resurfacing tradicional son los de CO2 ablativos. Si reducimos el área de pixelado se puede aumentar la profundidad sin tanto riesgo como en un resurfacing clásico. Una característica importante es que puede utilizarse en cara, cuello, preesternal y manos. Suelen realizarse de 3 a 6 sesiones con intervalos de 1 a 4 semanas ya que este procedimiento conlleva un periodo de recuperación corto (eritema de pocos días y resolución en 1-2 semanas por lo general con los parámetros estándares).
Otro concepto reciente en Dermocosmética es el de la fotomodulación con LEDs. Es una tecnología con luz de banda estrecha a baja energía, no térmica, y de duración y secuencias de pulso específicas diseñada para regular la actividad celular (McDaniel). La mayor experiencia es con LEDs que emiten luz amarilla, en el rango de los 590 nm, similar a la longitud de onda del láser de colorante pulsado. Se ha comprobado que existe un aumento de la síntesis de colágeno tipo I en cultivo de fibroblastos y una disminución de las metaloproteinasas de la matriz, que se traduce en un aumento del colágeno dérmico en las biopsia cutáneas de piel humana tratada. (Weiss). Parece ser mediado por la absorción de luz por el citocromo mitocondrial. Para conseguir los efectos de fotorejuvenecimiento se precisa una secuencia determinada. Puede utilizarse para el fotorejuvenecimiento por sí misma o en asociación con otras técnicas para potenciar su efecto. También presenta un efecto antiinflamatorio de modo que disminuye el eritema generado por los procedimientos térmicos no ablativos y acelera la curación de heridas o quemaduras generadas por otros sistemas ablativos.
El tratamiento no quirúrgico de la flaccidez cutánea leve a moderada es posible gracias a un dispositivo de radiofrecuencia (RF) no ablativa. La RF es una radiación electromagnética (3 KHz a 300 GHz) que genera un efecto térmico no ablativo volumétrico en la dermis profunda con remodelamiento del colágeno.
El dispositivo más utilizado y con mayor bibliografía es la RF monopolar Thermage (Thermage Inc, Hayward,CA,USA). La epidermis queda protegida por un sistema de nitrógeno que contacta mediante el “tip” o puntal por donde se aplica la RF. En la actualidad se utilizan “tips” de mayor área, más pases y menos energía (técnica multipase) que es más eficaz, segura y mejor tolerada. Su principal indicación es la flaccidez leve a moderada periorbitaria y del tercio inferior facial (Fitzpatrick). Los resultados se aprecian al cabo de unos meses de realizado el procedimiento. Existen otros dispositivos de RF monopolar y bipolares e incluso sistemas que combinan diferentes energías (ópticas y eléctricas) para diversas indicaciones como diodo con RF e IPL y RF. Se basa en el concepto de sinergia electro-óptica entre los dos tipos de energía. El componente lumínico entrega energía óptica que se absorbe por los cromóforos específicos de la piel (fototermólisis selectiva) y el componente de RF bipolar produce un efecto térmico que depende de la conductividad eléctrica del tejido. De este modo se precisa menor cantidad de energía de ambos componentes en lugar de si los utilizáramos por separado, reduciendo el riesgo durante los tratamientos y aumentando las posiblilidades de tratar fototipos altos (Sadick).
La Terapia Fotodinámica con luz roja/azul está indicada para el tratamiento de las queratosis actínicas (QA) y la TFD con luz roja para el cáncer cutaneo no infiltrante no melanoma.
Dado que el daño actínico crónico también se acompaña de posibles QA y cáncer cutáneo no melanoma, se ha utilizado la TFD para combatir todas estas lesiones con una sola técnica.
Se puede aplicar la TFD con diferentes tipos de luz.
La posibilidad de combinar la TFD con la IPL como fuente de luz se ha denominado fotorejuvenecimiento fotodinamico (Ruiz-Rodriguez, Nestor, Dover). Los resultados con TFD-IPL son superiores a la IPL por separado (ambas técnicas aumentan la síntesis de colágeno tipo I pero más la TFD-IPL) y permite realizar menos sesiones.
En fotorejuvenecimiento se usa la aplicación con tiempo de contacto corto de 30 minutos a 1 hora. Se recomienda un mínimo de 3 sesiones con intervalo de 2 a 4 semanas (Nestor). La TFD-IPL mejora los efectos del fotorejuvenecimiento con IPL. Sobre todo las diferencias de la TFD-IPL respecto a la IPL se aprecian en el fotorejuvenecimiento global y la hiperpigmentación moteada, algo menos en las finas arrugas y en cuanto a las telangiectasias, enrojecimiento facial y textura (aspereza y tono apagado) mejoran casi por igual con ambas técnicas (Dover). Se obtiene una disminución de la aspereza cutánea, una piel más lisa, un aumento de la reflectancia de la piel y una disminución del sebo.
Otras fuentes de luz para el fotorejuvenecimiento con TFD son la luz azul 405-420 nm, la luz roja 630-635 nm (Lowe) con el ALA al 5% en contacto corto (30 minutos) y el láser de colorante pulsado (585-595 nm) con parámetros no purpúricos y enfriamiento con criógeno.
Existe la posibilidad de combinar TFD-IPL o TFD-LEDs (diodos de luz azul/roja, Omnilux blue/revive) con metilaminolevulinato (MALA) (Metvix, PhotoCure ASA, Norway). Es más lipofílico y selectivo. Por lo general como fuente de luz alternamos la luz azul (dado que el pico principal de absorción de la PpIX se halla sobre 415 nm) con la roja (a partir de 500 nm la afinidad baja, si bien se compensa con una mayor penetración). El tiempo de contacto del MALA es de mínimo 1 hora, tras la cual se retira el sobrante de la superficie epidérmica. Combinamos ambos tipos de luz en función del fototipo y de la lesión predominante en cada caso de fotorejuvenecimiento. Programamos 3-4 sesiones a intervalos de 1 mes. Los resultados muestran una mejoría cosmética global del 70-80 % (catalogado como “mejoría evidente o marcada”) (reducción de hiperpigmentaciones moteadas, finas arrugas, cambios vasculares y textura cutánea). En los casos con QA asociadas aplicamos siempre TFD-luz azul/roja (2 sesiones) con tiempo de contacto de 3 horas y posterior valoración para continuar con TFD-IPL o TFD-luz roja para conseguir mejores resultados a mayor profundidad en dermis. En algunos casos con tiempo de contacto de 3 horas y luz roja se han observado los mejores resultados incluso a nivel tensor, con atenuación del surco nasolabial.
En resumen, hoy en día disponemos de múltiples sistemas tanto físicos (luz, RF) como químicos (peelings) en el rejuvenecimiento. Con un buen diseño en cada caso debemos aprovechar las ventajas de cada técnica para conseguir resultados óptimos con mínimos efectos adversos.