Tratamiento con fuentes de luz de las lesiones pigmentadas, luces y sombras

Simposio: Dermatología Cosmética e Innovaciones en Aparatología
Resumen de conferencia enviada por el autor: Ruben Del Rio. Barcelona. España

La piel es un órgano muy extenso que se compone de dos capas, la epidermis y los anexos cutáneos (derivados del ectodermo) y la dermis más la grasa subcutanea (mesodermo). Los melanocitos y las estructuras nerviosas proceden del neuroectodermo.

En la actualidad existe un amplio abanico de lesiones dermatológicas pigmentadas que pueden ser candidatas al tratamiento con fuentes de luz, ya sea láser, luz pulsada (IPL) o terapia fotodinámica (TFD).

El rango de absorción de la melanina presenta un amplio espectro. El coeficiente de absorción de la melanina disminuye en relación al aumento de la longitud de onda. Por ello se precisa menos energía con longitudes de onda cortas que con las más largas. De todos modos las lesiones pigmentarias más profundas precisarán de estas longitudes largas ya que penetran más en el tejido que las cortas.

Gracias a la Teoría de la Fototermólisis selectiva sabemos que podemos diseñar tratamientos con láser para conseguir un efecto selectivo sobre la diana (el pigmento en este caso) evitando los daños colaterales al no calentar en demasía los tejidos adyacentes.

Cada lesión pigmentada teóricamente tiene unos parámetros láser específicos en función de la longitud de onda, duración del/los pulso/s y nivel de fluencia. La duración del pulso debería ser menor al tiempo de relajación térmica (TRT) de la diana para evitar la difusión térmica.

En el caso de las lesiones pigmentarias también debemos conocer el efecto de disrupción mecánica de los láseres Q-Switched que trabajan en el rango de los nanosegundos. Producen picos de alta fluencia en mínimo tiempo (ns) que destruyen los melanosomas , más allá de sus límites elásticos, con un efecto clínico inmediato de blanqueamiento con posterior eritema y púrpura en los casos que precisan más fluencia.

También tenemos que tener en cuenta las propiedades físicas de la luz láser/IPL, absorción, transmisión, dispersión y reflexión.

Por todo ello no es fácil diseñar los tratamientos láser en Dermatología debido a todos estos factores y la respuesta individual de cada lesión y en cada paciente.

A ello se suma la respuesta en muchas lesiones de tipo paradójico, con resultados poco efectivos y sorprendentes. En muchos casos se debe al desconocimiento de la etiología de estas lesiones y su comportamiento biológico.

Los láseres más utilizados son los Q-Switched alejandrita de 755 nm y Nd.Yag de 532/1064 nm además de la IPL con sus diversos filtros de corte variables según los equipos pero por norma general suelen ser en el rango de 515 a 645 nm. En el caso de la IPL se trabaja en el rango de los ms.

Las lesiones pigmentadas se pueden clasificar según su naturaleza, profundidad o color.

Las lesiones epidérmicas incluyen: léntigos solares, simples, mácula café con leche, nevus juntural, nevus Spilus, poiquilodermia, queratosis seborreica incipiente y queratosis actínica pigmentada. Las más frecuentes son los léntigos solares que responden muy bien al láser Q-Switched de 532 nm por lo general si bien hay que evitar fluencias altas en pieles muy envejecidas y atróficas ya que podría haber un daño residual. También puede utilizarse la IPL aunque no específica, y puede resultar en varias sesiones o en la incompleta resolución de la lesión.

Las queratosis seborreicas incipientes también pueden ser tratadas con estas técnicas.

La mácula café con leche presenta repigmentación muy frecuente y fluencias subterapéuticas pueden dar ludar a mayor pigmentación (oscurecimiento paradójico).

Los nevus Spilus responden bien teniendo en cuenta que se aplicarán múltiples sesiones y siempre vigilar la hipopigmentación residual.

Las lesiones dérmicas incluyen los nevus de Ota, Ito, y azul. Se tratan con láseres de onda larga, 755 y 1064 nm, con múltiples sesiones y buenos resultados especialmente en los casos de Nevus de Ota donde existe una amplia casuística en pacientes orientales.

Las lesiones con componente epidérmico y dérmico conjunto son el nevus de Becker, melasma, poiquilodermia, hiperpigmentación postinflamatoria (PIH), nevus compuestos y nevus congénitos gigantes.

El nevus de Becker es un hamartoma organoide con pelo que responde de modo variable al láser/IPL y repigmenta con frecuencia.

La poiquilodermia de Civatte presenta por lo general doble diana, pigmento y vascular, por lo que pueden combinarse diferentes láseres e IPL, aunque el componente vascular responde mejor que el pigmentario.

El melasma repigmenta con frecuencia con cualquier tratamiento que utilicemos. Aun así se han probado distintos láseres de Q-Switched y la IPL pero hoy en día no se recomiendan como primera línea de tratamiento.

En la hiperpigmentación postinflamatoria ocurre algo similar al melasma, los resultados son pobres aunque se utilicen fluencias bajas y repetidas.

Una de las indicaciones más interesantes de las fuentes de luz son los nevus congénitos gigantes en áreas donde la cirugía está contraindicada o dejaría secuelas importantes. Se combinan láseres de resurfacing para eliminar el componente superficial epidermis y dermis papilar y se continua con sesiones de láseres de fotodepilación y de Q-Switched en diferentes combinaciones y parámetros según edad y localización. Se recomienda el tratamiento a edades tempranas por la superficialidad de la lesión y para evitar las secuelas psicológicas que presentan estos pacientes en la edad escolar.

Los tatuajes son lesiones pigmentadas debidas a la inyección de tinta en la dermis y tejido subcutaneo y de apariencia plana. Se clasifican en: profesional, amateur, cosméticoy traumático. Requieren múltiples sesiones de tratamiento con láseres de q-switched de alejandrita 755 o de Nd-Yag de 1064 y los resultados suelen ser óptimos aunque se requieren múltiples sesiones y en los policromos diferentes longitudes de onda.