PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Perfil de un paciente de difícil manejo
Si es adolescente?
- Femenina de 13 años
- Comienzo del acne a los 9 años
- Menarquia precoz
- Antecedentes paternos de acne severo
- Desarreglos menstruales
- Acne de aparición explosiva
- Afectación en cara, y espalda
- Deprimida
- Pobre
es post-adolescente?
- Femenina de 25 años
- Acne desde la pubertad
- Antecedentes paternos de acne severo
- Desarreglos menstruales
- Alta oleosidad de cara y cabello
- Abundantes macrocomedones cerrados, nódulos inflamatorios y abscesos
- Afectación en cara, cuello y espalda
- Ha visitado infinidad de dermatólogos
- Profesional de la salud
Adolescente ¿ Como manejarla?
Primera consulta
- Convénzala que con la ayuda de ambos (médico – paciente) se lograra el control, nunca use la palabra curación.
- No mire a la madre y/o al padre cuando le hable
- Sea acneófilo
- Solicite un perfil de laboratorio de rutina, para un posible uso futuro de Isotretinoin
- Solicite perfil Hormonal ( Ver diapositiva anexa)
- Indique antibióticos derivados de Tetraciclina (Limeciclina o Doxiciclina).
- Localmente compresas de Vleminckx si esta muy inflamada y Peroxido de Benzoil ( noche). 2.5 – 5% cara y 10% espalda
- Cítela en tres semanas
¿ Que exámenes hormonales solicitar?
DHEA-S ( evalúa la adrenal)
>8000 ng/ml: tumor adrenal
-4000-8000 ng/ml: Hiperplasia suprarrenal
Testosterona total y libre (Evalúa ovario/adrenal)
>150-200 ng/dl Tumor ovárico
Elevaciones discretas: OPQ
LH/FSH
Rata > 2.5- 3: > OPQ
Androstenediona: Comodín
Curva de tolerancia glucosada y de insulina ( 0, 60, 120 min.) con sobrecarga de 75 gr.
¿;Cuándo solicitarlos?
Primeros días del ciclo si es cíclica, en cualquier momento, si no lo es
Segunda consulta
Con exámenes hormonales anormales
- Explique a la joven que le esta sucediendo.
- Remítala a un endocrinólogo que este involucrado en la patología hormonal y sus efectos sobre la piel. En la nota de referencia coloque que con cualquier combinación utilice un ACO.
- Mantenga el antibiótico que le había indicado.
- Si ya no tiene gran inflamación omita el Vleminckx
- Considere la utilización de adapaleno ( noche), Peroxido de Benzoil (día)
- Indique bloqueador solar ( cutis graso)
- Haga limpieza y dermo-exfoliación suave, con el norte de que se sienta "tocada, por la mano mágica del médico"
Segunda consulta
Con exámenes hormonales normales
- Mantenga el antibiótico que le había indicado, si presenta una mejoría importante.
- Si la mejoría física o psíquica es lenta indique Isotretinoín, evalúe el entorno familiar para decidir su asociación con ACO
- Pondere la utilización de minidosis o "full" dosis
- Si ya no tiene gran inflamación omita el Vleminckx
- Considere la utilización de adapaleno ( noche), Peroxido de Benzoil (día). Todo ello evaluando si se indico o no la isotretinoina y la dosis
- Indique bloqueador solar ( cutis graso)
- Haga limpieza y dermo-exfoliación suave, con el norte de que se sienta "tocada, por la mano mágica del médico"
Antibióticos orales ¿;Cuales?
- Antibióticos de actuación en medio lipofílico.
- Oxitetraciclina
- Doxiciclina
- Limeciclina
- Minociclina
- Eritromicina
- Trimetropin-Sulfametoxazole
Tetraciclinas de Nueva generación
¿;CÓMO OPTIMIZAR LA TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS?
- Use solo cuando sea necesario.
- Disminuya la duración de uso pero no retire prematuramente.
- No indique menos de 4 semanas y mas de 12 semanas.
- No cambie el antibiótico si es necesario el retratamiento.
- Use Peróxido de Benzoil para reducir la resistencia.
lTERAPIA HORMONAL
- Acetato de Ciproterona Su acción fundamental es competitiva con la dihidrotestosterona a nivel de los receptores androgenicos de los órganos androgeno-dependientes
- Drospirinona 3 mg + etinilestradiol 0.03 mg: Bloquea los receptores de andrógenos con una potencia tres veces inferior al acetato de Ciproterona
- Desogestrel 0.15 mg + Etinil estradiol 0.03 mg : Los anticonceptivos de tercera generación, como desogestrel, carecen de actividad androgénica.
Antiandrógenos utilizados
- Espironolactona
Bloquea los receptores hormonales
Disminuye la producción de esteroides al eliminar el citocromo P-450 y consecuentemente las enzimas de cuya acción dependen de éste.
- Acetato de Ciproterona
Actividad antigonadotropa, al disminuir la síntesis de hormonas sexuales, y una cierta capacidad de inhibir la 5-alfa-reductasa.
- Flutamida
Actúa por inhibición competitiva a nivel de los receptores androgenicos de los folículos pilosebaceos. Se denominan antiandrógenos puros, ya que no poseen otra actividad salvo la de bloquear el RA.
- Corticoides
Frenan la liberación de andrógenos en las cápsulas suprarrenales
Bloqueadores de la IGF-1, insulina
- En la glándula sebácea, el IGF-1 juega un rol importante en la diferenciación terminal del sebocito.
- La insulina a altas dosis estimula la proliferación del sebocito.
- Bajo estos criterios se ha utilizado terapia para disminuir los niveles de insulina como son la pérdida de peso, el ejercicio y la metformina.
ISOTRETINOINA
Forma de uso personal
- Dosis total
- Minidosis
ISOTRETINOINA Dosis total en acné severo
- Comenzar con 0.3 mg – 0.5 mg kg-p día.
- Luego de 4 semanas ajustar la dosis diaria entre 0,5 y 1,0 mg/kg, según las necesidades individuales.
- Trate de hacer los cálculos que coincidan con 180 días ( 6 meses de tratamiento).
- Si al 4to mes no hay una mejoría de 80%, haga un recálculo a 150 mg-Kg-p total.
- Cuatro consultas con exámenes de laboratorio (inicio, 2do, 4to, final) .
- Esté pendiente del " flare up" de la 3ra semana e indique cortisona sistémica si se presenta.
- Si no hay queilitis en las consultas de control aumente la dosis
ISOTRETINOINA Minidosis
Acné Moderado
Esquema personal
> 60 Kg à 20 mg día x 4 meses, luego 20 mg tres veces/semana x 4 meses, luego 20 mg dos veces/semana x 4 meses
< 60 Kg.à 10 mg día x 4 meses, luego 10 mg tres veces/semana x 4 meses, luego 10 mg dos veces/semana x 4 meses.
ES INDISPENSABLE LA COMBINACIÓN CON TERAPIA TÓPICA, NO USARLA COMO MONOTERAPIA
¿;Cómo vemos el manejo del acné?
En el adolescente el acné es una tormenta que desaparecerá, por lo que solo debemos mitigarla para no tener luego un adulto con cicatrices para la vida
Concepto de calidad de vida ajustada por año
El concepto implica no un año libre de acné, sino un año con el acné bajo control
Excelente y muy docente parámetros a seguir en el manejo del acné.
En toda paciente de esta edad requiero imagenología (ecografia ginecológica) para observar ovarios.
Dra. Raquel M Ramos
Valencia. Venezuela
Felicitaciones y muchas gracias!!! …es el compendio de la experiencia.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales
Gracias Raquel y Jairo, por sus palabras
¿Cómo veo el ecosonograma ovárico en la evaluación del hiperandrogenismo sistémico en una paciente que sospecho que pueda tenerlo?
Para mi es transparente, ya que un ovario puede tener quistes ( a veces folículos) y no ser hiperfuncionantes, es decir lo importante es saber si la testosterona ó DHEA-S ó Insulina ó prolactina y en ocasiones Tiroides ó Hormona del crecimiento y otros…, estan por encima de los rangos normales.
Ya el endocrinologo y/o ginecologo que hacen conmigo equipo le solicitaran el ecosonograma
Querido jaime, por lo genera, antes de referir al paciente al ginecologo o endocrinólogo, ya yo he mendado a realizar todos los examens complementarios. Tienes toda la razón, puede haber patrones de ovarios con quistes y estos no ser hiperfuncionantes, pero mientras más masa más mazamorra. Me ha pasado cada cosa pensando que los demás lo van a hacer, y me arrepiento de no haberlo hecho yo. Yo le explico a la paciente, que necesito examanes de laboratorio y una ecografia ginecológica. ES mi norma. Tal vez sean rasgos de autosuficiencia, pero no me gusta dejar a los demás lo que puedo enviar yo. ASdi la mando con todo lo que yo puedo haber estudiado.
Cariños,
Raquel
Gracias por esos lineamientos tan claros y acertados. Comparto en pleno el abordaje de los colegas, en especial en todo lo que tiene que ver con el estudio hormonal a fondo.
En casos «dificiles» prefiero: 1. Calcular una dosis terapeútica total de 150 mg/kg desde el inicio, 2. Ajustar la dosis diaria luego de 4 semanas(0.5-1mg/Kg) utilizando en lo posible dosis altas (40-60 mg/día) para reducir en algo el riesgo de recaída, 3. Extender el tratamiento más allá de 6 meses cuando no existe contraindicación y cuando el entorno lo permite. 4. Solicitar laboratorios (perfil lipídico, pruebas de función hepática y hemograma) al inicio, con control al 2do mes, y de ahí en adelante solo si hay factores de riesgo asociados. En los demás casos, la elevación de estos parámetros después del 2do mes es anecdótica.
Respecto al tratamiento y prevención del «flare up», quisiera conocer la opinión de los colegas en cuanto a esquemas, tipo de corticoide oral, dosis diria, disminución progresiva y duración del tratamiento. No encuentro evidencia en la literaura y adopté como propio un esquema basado en la experiencia de algunos de mis profesores, aunque siempre fue un tema polémico y nunca hubo consenso.
Camilo A. Morales
Dermatólogo
Bogotá, Colombia
Estupenda exposición breve y sumaria sobre una patología tan frecuente para los dermatólogos…felicitaciones!!
Igual de estupendos los comentarios con nuevos aportes producto de la experiencia.
En relación al Ecosonograma pelviano, creo que es de mucha utilidad, pero hay que realizarlo durante los días de la menstruación y preferiblemente por un ecografista que maneje esta área y que permita comunicación con el clínico en caso de dudas. Particularmente a veces confío más en este resultado que en los hormonales sanguíneos, de todas maneras hay que solicitarlos todos.
Amalia Panzarelli
Caracas
Queridos compañeros de viaje de la web, maravillosa arma, como dice nuestro editorialista invitado, profesor Jairo Meza.
Cuando expreso que para mi es transparente el ecosonograma me refiero a que ante una paciente con acne que creo que pueda tener hiperandrogenismo central y tiene desarreglos menstruales, como dermatólogo ( y aquí me apuntalo en mi cuadratura de especialista, que debe conocer cuales son sus límites como tal y no “invadir” otras áreas de la medicina), es por ello que en mi “screening” de evaluación pido los exámenes que arriba coloco y si llego a encontrar alteraciones bioquímicas hormonales y trastornos menstruales, ello es suficiente para mi descarte y hago la referencia. De esa manera ahorro al paciente exámenes que podría otro especialista repetirlo “por no estar de acuerdo con el examen realizado”. Además mi interés es la oferta de andrógenos a los receptores celulares y nucleares de diferenciación del sebocito y queratinocito .
Uno debe contar en su equipo de referencia con especialistas que tengan el mismo punto de vista con cada patología dada.
En los criterios que el grupo de consenso de PCOS del grupo de Rótterdam, publicado en Hum Reprod 2004; 19(1): 41 – 7 , presentan los criterios, 2 de 3:
1.- Oligo y/o anovulación
2.- Signos clinicos y bioquimicos de hiperandrogenismo
3.- Ovario poliqistico con exclusión de otras etiologias como la hiperplasia adrenal y el S de Cushing.
Con respecto a lo que expresa nuestro colega de Bogotá, hermano de cultura y de historia, a quien saludo cordialmente, mi opinión es. Un paciente con acne que sabemos que vamos a controlar, su problema y el nuestro, con Isotretinoin es un paciente fácil, el difícil es que tenga algo subyacente como lo es el hiperandrogenismo constitucional ( hereditario) o por hiperfuncionalidad central
Con el uso de Isotretinoin alrededor de 0.3 – 0.4 mgr por Kg-p dia durante el primer mes, el “flare- up” es casi nulo ( tener cuidado con la Pipoderma facial), si ocurre el “ flare-up” puedo manejarlo con Prednisona 20 mg al dia por 5 días y luego decreciendo hasta completar 15 días. En oportunidades uso un esteroide de depósito en una sola ampolla que se le inyecto yo en el consultorio para que luego el paciente no se automedique. Asocio las compresas de Vleminckx que es un magnifico anti-inflamatorio por su efecto “counter – irritans”
La opinion de los expertos la respeto, pero creo que hay que agregar lo siguiente: NO USAR TETRACICLINAS SI SE VA A ADMINISTRAR ISOTRETINOINA. Ademas opino que los examenes de laboratorio principalmente lipidos y transaminasas deben practicarse mensual.
Saludos, Esther Wakszol de S