Caso de la Semana Edición 300

* Dra. Sonia E. Collazo Caballero, **Dra. Laura Mola Reyes, *** Dr. Ernesto Arteaga Hernández, **** Dr. Rigoberto García Gómez, *****Dr. Jhon Alexander Alarcón Mejia.

* Especialista de Segundo Grado en Dermatología. Profesora Consultante de Dermatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. 
** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Residente de Dermatología. 
*** Especialista de Segundo Grado en Anatomía Patológica. Profesor auxiliar. 
**** Especialista de Segundo Grado en Dermatología. Especialista de Primer Grado en MGI. Profesor instructor. Máster en Enfermedades Infecciosas. 
***** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Dermatología.
Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana, Cuba.

Resumen:

Se presenta el caso de un paciente del sexo masculino, blanco, de 50 años de edad, que desde hace 5 meses presenta placas eritematoescamosas y máculas hipopigmentadas, en tronco, glúteos y extremidades superiores. Se le diagnosticó clínicamente un linfoma cutáneo de células T tipo micosis fungoide y se corroboró con una biopsia de piel. Cuatro días antes de su ingreso comienza a presentar pápulas planas, violáceas, poligonales, pequeñas y muy pruriginosas, localizadas en región lumbar, pliegues flexurales de las muñecas y cara anterior de las piernas. En esta ocasión se realizó el diagnóstico clínico e histopatológico de liquen plano. Llama la atención la asociación poco frecuente de dos patologías de diferente naturaleza.

Palabras clave: Micosis fungoide, liquen plano.

 

Abstract:

We report a case of a white male patient of 50 years old, who came to office for a dermatosis located on the trunk, buttocks and upper extremities, of 5 months duration; clinically characterized by erythematous plaques and hypopigmented macules, whose diagnosis of cutaneous T-cell lymphoma called mycosis fungoides was established by clinical and dermatopathology examinations.

Four days before admission he starts having small flat-topped, pink to violaceous, pruritic polygonal papules, located in the lumbar region, flexural folds of the wrists and anterior region of legs. On this occasion the clinical and histopathological diagnosis of lichen planus was established. It is interesting the unusual association of two diseases of different kinds.

Key words: Mycosis fungoides, lichen planus 

Introducción:

La micosis fungoide (MF) es el linfoma cutáneo de células T más frecuente. Se inicia en la piel y se caracteriza por el epidermotropismo y la proliferación de linfocitos T neoplásicos de pequeño o mediano tamaño con núcleo cerebriforme. Se manifiesta confinado a la piel durante años ó décadas, pudiendo, en fases avanzadas afectar ganglios linfáticos, órganos internos y llevar al óbito. La incidencia media es de 0,3 casos por 100.000 habitantes, representando el 2,2% de todos los linfomas. Aumenta con la edad, siendo la quinta década de la vida la franja habitualmente afectada. La relación hombre-mujer es de 2,2:1. La raza negra está más frecuentemente afectada que la blanca, en una proporción 2 a 1. (1-5)

La etiología es desconocida. En su patogénesis se describe la asociación con los alelos del HLA (Human Leukocyte Antigen) de clase II DR5, DRB1*11 y DQB*03; este último fue reportado en seis familias con varios miembros afectados por linfoma cutáneo de células T. Se han implicado factores genéticos, virales (virus del herpes simple, virus de Epstein Barr), el virus linfotrópico humano (HTLV-1), los superantígenos de Staphylococcus aureus, estimulación antigénica crónica y persistente, posible relación con exposición ambiental u ocupacional a productos químicos, metales, herbicidas, pesticidas, entre otros. (3, 6) 

Desde el punto de vista clínico, habitualmente pasa a través de tres estadios o fases: premicósica, infiltrativa y tumoral (forma clásica de Alibert- Bazin). Con menor frecuencia puede adoptar formas clínicas atípicas. (7-15)

El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, tal vez relacionada con factores genéticos e inmunitarios. Presenta una incidencia mundial inferior al 1 %. Ocurre en personas de cualquier raza y sexo, y de todas las edades, pero predomina entre los 30 y los 60 años, en varones alrededor de los 30 y en mujeres alrededor de los 50 años; 2 a 3 % de los casos ocurre en niños. Algunos autores plantean que se presenta con mayor frecuencia en mujeres. (4,16-18)

El liquen plano afecta piel, mucosas, uñas y pelo. Los casos familiares son excepcionales; la forma cutánea se ha relacionado con HLA- Bw35, y la oral con HLA- B8. (16-18)

Clínicamente se presenta como pápulas violáceas, planas, pruriginosas, con un fino reticulado blanquecino superficial (estrías de Wickham) localizadas principalmente en la superficie flexora de las muñecas, antebrazos, muslos, piernas y genitales. En el liquen plano clásico es posible encontrar, debido al fenómeno de Koebner, pequeñas lesiones lineales. (4, 16-18)

Existen variaciones en su patrón clínico de presentación, atendiendo a diferencias de configuración (anular y lineal), diferencias de localización (mucosas, genitales, uñas y cuero cabelludo), diferencias en la morfología (hipertrófico, folicular, atrófico, vesicular/ampollar, erosivo/ulceroso, degeneración maligna, actínico, eritematoso y exfoliativo) (16, 19-21)

Caso clínico:

Se presenta el caso de un paciente masculino, blanco, de 50 años de edad, natural de La Habana, Cuba, con antecedentes de salud aparente; que hace 5 meses atrás comenzó a presentar un cuadro de placas eritematoescamosas y máculas hipopigmentadas, distribuidas por el tronco, glúteos y extremidades superiores; refería además prurito ligero (Véase figura No.1). En nuestro centro se le realizó un estudio histológico (Biopsia No. 32011B-6028), que mostró una dermatitis perivascular superficial linfocítica, con epidermotropismo focal en la capa basal e incontinencia pigmentaria, compatible con Micosis Fungoide, lesión en estadio inicial (Véase figura No.2). Una semana después, se citó para ingreso hospitalario con vistas a realizar el chequeo protocolizado para su estadiaje y posterior tratamiento médico.

Al ingresar, como parte del examen físico para la confección de la historia clínica hospitalaria, nos percatamos de la presencia de pápulas planas, violáceas, poligonales, pequeñas y muy pruriginosas, localizadas en región lumbar, pliegues flexurales de las muñecas y cara anterior de las piernas. (Véase figura No.3). Este tipo de elemento tiene, según nos informa el paciente, 4 días de evolución. Con la sospecha de un Liquen plano, se realizó estudio histológico (Biopsia No. 32011B-7751), y se confirmó el diagnóstico, al mostrarse en este último una dermatitis liquenoide, predominantemente linfocítica, con degeneración vacuolar y queratinocitos basales necróticos, acantosis epidérmica con hipergranulosis, e hiperqueratosis compacta; y presencia de melanófagos dérmicos. (Véase figura No.4). 

Figura 1: Máculas hipopigmentadas de Micosis Fungoide.

Figura 2: Pápulas violáceas de Liquen Plano.

Figura 3: Biopsia compatible con Micosis Fungoide.

Figura 4: Biopsia compatible con Liquen Plano.

Discusión:

Se han descrito diversas variantes clínicas, así como erupciones liquenoides (que recuerdan o son como el LP) que suelen ser inducidas por fármacos. También se ha descrito la asociación de LP con numerosas enfermedades sin que en algunos casos se conozca si la misma es simplemente casual o fortuita. Desde los años ochenta se viene afirmando que los pacientes con LP tienen una mayor proporción de hepatopatías que la población general. Inicialmente, se describió la asociación con la cirrosis biliar primaria, que en algunos se relacionó con el uso de D-penicilamina. Se han observado casos relacionados con naproxén y otros fármacos (4, 22-23)

La prevalencia de enfermedad hepática crónica en pacientes con LP oscila entre un 0,1 y un 35% según los diferentes estudios, basados la mayoría de las veces en la determinación de transaminasas. Recientemente se ha sugerido un posible papel etiológico de los virus hepatotropos. (22- 24)

Se han observado diversos porcentajes de marcadores de hepatitis B en pacientes con LP. En los últimos años se han publicado varios casos de LP tras la vacunación antihepatitis B. Mokni et al. describieron en 1991 el primer caso de LP asociado a una hepatitis C. (22-23)

También se ha reportado la asociación de LP con una enfermedad de Wilson, colangitis esclerosante primitiva, hemocromatosis o déficit de alfa1-antitripsina. (22-23)

No está bien documentada la intervención del tabaco, los factores emocionales y la presencia de Cándida. Se ha documentado transformación maligna en el liquen plano bucal. (4)

El LP también se ha visto asociado a morfea, lupus eritematoso y reacciones de injerto contra huésped, por lo que se ha interpretado como un fenómeno autoinmune (16)

Asociaciones de la MF con otras enfermedades no han sido reportadas. Sin embargo, Alfonso Trujillo y colaboradores reportaron una asociación entre MF y liquen plano en un mismo paciente, pero no al mismo tiempo; el LP se presentó posterior al tratamiento con Interferón alfa recombinante para la MF. Al inicio, los autores pensaron que el brote de LP podía deberse al estrés al cual estaba sometido el paciente, sin embargo también había sido reportado el brote de LP alrededor del noveno mes en pacientes con tratamientos de Interferón alfa recombinante (bulbo 3 × 106 UI), 3 veces a la semana, por vía intramuscular. (16)

En nuestro caso el paciente no había recibido tratamiento alguno para su enfermedad de base (MF), por lo que resulta llamativa la asociación de estas dos patologías de naturaleza distinta. Pensamos que sí pudiera estar relacionada con el estrés generado a partir del diagnóstico de MF.

Referencias bibliográficas:

(1) Abeldaño A, Azcune R. Consenso Linfomas cutáneos primarios SAD. [En línea] www.sad.org.ar/revista/pdf/linfoma2006.pdf [consulta: 1/05/2007] ISSN1669-1636.
(2) Latkowski JA, Heald P: Linfomas cutáneos de linfocitos T. [En]: Fitzpatrick Dermatología en Medici¬na General. 6ta Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 2006. Tomo II. 1736-1770.
(3) Valencia OJ, Pérez JM, Velásquez MM. Diagnóstico y manejo del linfoma cutáneo de células T de tipo micosis fungoide y síndrome de Sézary. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010; 18; 205-217.
(4) Arenas Guzmán, Roberto. [En]: Dermatología, atlas, diagnóstico y tratamiento. Cuarta edición. 2009; 752-61, 440-45.
(5) Wolff K, Johnson Richard A: Cutaneous lymphomas and sarcoma. [En]: Fitzpatrick´s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Sixth edition. 2009. Section 20; 524-34.
(6) Morales-Suarez-Varela MM et al. Occupational exposures micosis fungoide. A European multicentre case-control (Europe). Cancer Causes Control. 2005; 16:1253-9.
(7) Collazo Caballero SE, Pesant Hernández O, Rodríguez García MA, Ochoa Ochoa C, Arteaga Hernández E. Micosis Fungoide Verrucosa. Presentación de un caso. VI congreso virtual hispanoamericano de Anatomía patológica. Del 1 al 31 de marzo del 2004.
(8) Madeleine Duvic MD. Tratamiento actual del Linfoma cutáneo de células T. Dermatology Online Journal 2001; 7(1):3.
(9) Requena L, González-Guerra E, Angulo J. Micosis fungoide anetodérmica. British Journal of Dermatology. Enero 2008.Vol 158. I: 1: 157-162.
(10) Vicuña C, Paredes A, Carvajal T, Revollar Y, Sánchez G. Variantes atípicas de micosis fungoide: foliculotrópica e hiperpigmentada. Dermatol Perú 2005; 15(3).
(11) Abeldaño A, Arias M, Ochoa K, Benedetti A, Kien MC, Pellerano G, Chouela E. Micosis fungoide más allá de la forma clásica de Alibert-Bazin: comunicación de diecisiete variantes atípicas. Dermatología argentina. 2008. Volumen XIV – Nº 2.
(12) Willemze RJ, Jaffe ES, Burggslater DN. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105:3768-85.
(13) Barengo M, Valente E, Kurpis M. Micosis fungoide: variantes clínicas infrecuentes. Dermatol Argent 2007; 13:44-50.
(14) Nashan D, Faulhaber D, Ständer S, Luger TA, Stadler R. Mycosis fungoides: a dermatological masquerader. British Journal of Dermatology 2007; 156:1-10.
(15) Bukhari IA. Poikilodermatous variant of mycosis fungoides. J Drugs Dermatol 2006;5:190-192.
(16) Alfonso Trujillo I, Collazo Caballero SE, Rodríguez García MA, Arteaga Hernández E, Blanco González O, Arguello Moya J. Liquen plano lineal secundario a interferón alfa recombinante. Dermatol Perú 2008;18(4): 350-353
(17) Crocker SAB, Quiñones VR, Villanueva QDG. Hallazgos dermoscópicos en el liquen plano. Dermatol Rev Mex 2009; 53(6):278-81.
(18) Cuenca, Soraya y cols. Liquen plano. A propósito de un caso. Revista médica de nuestros Hospitales. Especial de Dermatología.Volumen 13. No. 6: 321-322. 2007. Disponible en www.jbg.org.ec
(19) Odom RB, James WD, Berger TG. Liquen Plano y erupciones liquenoides. [En]: Andrews. Tratado de Dermatología. 2004. Cap. 12.Pp. 266-273.
(20) Crocker SAB, Quiñones VR, Villanueva QDG. Hallazgos dermoscópicos en el liquen plano. Dermatol Rev Mex 2009; 53(6):278-81.
(21) Giménez R, Pérez JL. Liquen plano y enfermedades asociadas: estudio clínico epidemiológico. Actas Dermosifilogr 2004.95;3:154-60.
(22) Giménez García, R; Pérez Castrillón, JL. Liquen plano y enfermedades hepáticas. Piel 2002;17(8):348-52
(23) Orozco-Topete R. La piel y el aparato digestivo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 71, Núm. 3, 2006
(24) Wolff K, Johnson RA: Lichen planus. [En]: Fitzpatrick´s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Sixth edition. 2009. Section 7. Pp.: 128-133.