PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Paciente de 8 meses de edad con cuadro clínico, histopatológico y parasicológico de Leishmaniasis cutánea múltiple.
Proceden de zona del Estado endémica de Leishmaniasis (Caldera/Barinas) (Favor ver foto clínica:DSC00356.jpg – DSC00354.jpg- DSC00355.jpg)
Antecedentes de varios miembros e la familia con enfermedad similar
Laboratorio convencional dentro de la normalidad.
Leishmanina:
¿;Cómo lo trataría usted?
Con Glucantime.
Es importante saber cuanto era le leishmanina, pues estos casos corresponden casi siempre a Leihmaniasis de la Zona Intermedia ,con una leishmanina muy positiva,que son cuadros que tienen tendencia a la cronicidad y a ser recidivantes, no difusa o anérgica.
Ahora bién los colegas preguntan especificamente sobre tratamiento.
Yo emplearía varias medidas
1. Controlar infección bacteriana asociada ,tópica y sistemicamente si es necesario.
2Calor , con luz infraroja o con fomentera.
3Drogas daria glucantime Im calculando 10 mgx kg peso se puede dar hasta 3o mg kg previo exámenes de laboratorio Hematología,Orina , creatinina ,Funcionalismo hepático , electrolitos, EKG previos y semanal.
Cuanto tiempo ¿ series de 15 dias, descanso de una semana.
lo ideal es hospitalizar.
Otras drogas ?O GLUCANTIME INTRALESIONAL ¿
SERÍA MOTIVO DE OTRA DISCUSIÓN
Perdonen lo coloquial:
QUIEN DIJO MIEDO !!
La leishmanina resultó positiva (19 mm X 13 mm) Se decidió tratamiento con Glucantime IM a la dosis de 20 mg/Kg/peso día por 15 días, le correspondió 1,5 cc IM día. Su evolución clinica es muy satisfactoria. Seguiremos informando.
Gracias a todos por sus opiniones.
Aunque el caso está prácticamente cerrado, me gustaría resaltar dos aspectos que me llaman la atención: 1)la forma clínica multicéntrica de presentación, en éste foco de Leishmanisis y 2) Anteccedentes de varios miembros familiares presentando el mismo cuadro clínico.
No sé si se habrá efectuado algún estudio epidemiológico e inmunológico sobre todos sus pobladores, por parte de los colegas que estudian este tipo de dermatosis, que permita definir si la presentación clínica se deba a factores de agresividad por parte del insecto, densidad de parásitos a nivel de roedores circundantes y del insecto mismo, y/o factores inmunológicos propios de la población u algún otro factor aún no bien definido.
El otro aspecto que quería destacar es que esporádicamente nos llega a la consulta privada, casos similares, muy escasos por cierto, bien sea de Leishmaniasis, Micosis Profundas, Hansen etc. Mi conducta es estudiar bien el caso desde el punto de vista clínico (historia, epidemilogía, procedencia, fotografías, etc), histopatológico; frotis por aposición y linfas , según el caso y luego que lo tengo definido, lo derivo al Instituto de Biomedicina con un Informe Dermatológico, una lámina HE y otras con coloraciones especiales, el bloque si es necesario, con el fin de que en el Instituto se registre epidemiológicamente y se le indique el tratamiento respectivo con su consecuente seguimiento. Recuérdese que hay casos que ameritan inmunoterapia, la cual no está a nuestro alcance en el ejercicio privado.
Del interior del país, he recibido algunos casos de biopsias, especialmente pobladores de la frontera Colombo-Venezolana, con formas severas de Lepra y en gente jóven. Inmediatamente les sugiero a los dermatólogos respectivos que registren el caso en la Unidad de Dermatología Sanitaria más cercana para su debido tratamiento y seguimiento.
Los dermatólogos-Sanitarios, tienen muy buen entrenamiento en este tipo de afecciones.
Estos casos, sobretodo en criaturas de tan corta edad, ameritan, en mi opinión, hospitalización y por su misma extracción humilde, son casos necesariamente hospitalarios.
Un saludo cordial.
Dr. Guillermo Planas G.
Ccs-Vzla.
Esta pequeña paciente esta hospitalizada en nuestro hospital genarla «Dr. Luis Razetti» de Barinas, además esta siendo vista conjuntamente con los colegas dermatólogos sanitaristas. Se comentó el caso con la Dra. Olga Zerpa directora del programa de Leishmaniasis del Instituto de Biomedicina y tanto ella como los sanitaristas de Barinas conocen esa regón: Valle Coromoto» a 3 horas en caballo de Caldera/Edo. Barinas: Me comentó la Dra. Zerpa que envirá un inspector a esa zona y hablará con la gente del estado
De acuerdo a la respuesta de Rolando, se trata de un foco virgen de leishmaniasis de presentación atípica, que ameritaría los estudios señalados en mi comentario anterior. Me gustaría saber si Rolando y col. han recibido otros pacientes de la misma zona ?. Este poblado está situado en zona fronteriza ?.
Felicitaciones a Rolando y col. por tan interesante y didáctico caso.
Saludos cordiales
Guillermo Planas G.
Que buena se esta poniendo la página!
Sin duda que los dermatólogos que trabajamos en los hospitales recibimos los casos que ameritan los comentarios como los que hemos leído esta semana en relación con el caso presentado por el Dr. Rolando Hernádez y al editorial «La cosmiatría: una ciencia…»-el caso específico de la niña con múltiples lesiones (inoculaciones) de leishmaniasis, no es raro el el servicio de dermatología del HUC. casos similares vemos hospitalizados o en la consulta externa frecuentemente y provienen de la zona de Barlovento en el estado Miranda. También tenemos una rica y variada patología que afrontamos a diario, muestra de ello son los reportes presentados en las diferentes reuniones que corresponden al servicio nuestro; todos los que asisten a estas reuniones pueden dar fe de ello. Es posible que los dermatólogos que se dediquen a otra cosa no estén al día, pero de ello no tiene la culpa la DERMATOLOGIA…por lo menos en nuestro postgrado no tenemos tiempo para ocuparnos de cosmiatría.
Dr. José R. Sardi B.
El balón está del lado de los Leishmaniólogos y los que apoyan irrestrictamente la cosmiatría, después de las drásticas palabas del Dr. Sardi.
En mi opinión, como lo decía muy sensatamente la Dra Amalia Panzarelli,la solución está en buscar una posición de equilibrio.
Amanecerá y veremos!
Saludos cordiales,
Dr. Guillermo Planas G.
Guillermo: nuestra paciente es de un poblado (Valle Coromoto/Caldera/Estado Barinas) es la parte andina del estado Barinas, limítrofe con Trujillo y Mérida; como comentaba esta zona es endémica de Leishmaniasis y lepra.
Gracias por sus comentarios.
Este caso revela lo interesante y fascinante que es la dermatología. Por un lado se discute lo de Cosmiatría , que querramos o no , debe ser un arte que sea dirigido por los dermatólogos , siempre y cuando no se pierda el norte en consideraciones solamente económicas.
Por otro lado este interesante caso de leishmaniasis.
Muy interesante las anotaciones que hace el colega y amigo Guillermo Planas. Está relacionado especificamente con el espectro clinico-inmunológico e histológico de la leishmaniasis y de casi todas las enfermedades.
En esta enfermedad específica, el espectro se debe a varios factores :
a)Parásitos (subgénero leishmania o subgénero viannia(antes complejos mexicana-brasiliensis)
b) número y localización de lesiones
c)estado nutricional del paciente
d)Condiciones inmunológicas del huesped.
El ESPECTRO CLÏNICO
Leihmaniasis cutánea localizada, que yo llamo inmunocompetente, son una o varias lesiones, generalmente ulceras , con o sin lesiones ´satélites,responden bién a los tratamientos habituales , incluso hasta 10 % pueden curar espontaneamente. Tienen leishmanina positiva , y la HP un granuloma inmune, con pocas leishmanias.
En el otro extremo la leishmaniasis cutáneo difusa , que yo vuelvo a retomar el temino de leishmaniasis anérgica, formada por múltiples lesiones , generalmente nódulos , pápulas y placas , con poca tendencia a ulcererse o dar lesiones mucosas(producida por parásitos el subgénero Leihmania )Leishmanina , negativa , multiples parásitos y resistentes a los tratamientos habituales ( actualmente se emplea miltefosina )
En el centro estría la leishmanisis de la zona intermedia, casos gral. recidivantes ,verrugosos , crónicos.
Las lesiones mucosas también tienen un espectro: lesiones nasales , naso-farigo palatina,etc
Antonio Ronón Lugo
Este caso revela lo interesante y fascinante que es la dermatología. Por un lado se discute lo de Cosmiatría , que querramos o no , debe ser un arte que sea dirigido por los dermatólogos , siempre y cuando no se pierda el norte en consideraciones solamente económicas.
Por otro lado este interesante caso de leishmaniasis.
Muy interesante las anotaciones que hace el colega y amigo Guillermo Planas. Está relacionado especificamente con el espectro clinico-inmunológico e histológico de la leishmaniasis y de casi todas las enfermedades.
En esta enfermedad específica, el espectro se debe a varios factores :
a)Parásitos (subgénero leishmania o subgénero viannia(antes complejos mexicana-brasiliensis)
b) número y localización de lesiones
c)estado nutricional del paciente
d)Condiciones inmunológicas del huesped.
El ESPECTRO CLÏNICO
Leihmaniasis cutánea localizada, que yo llamo inmunocompetente, son una o varias lesiones, generalmente ulceras , con o sin lesiones ´satélites,responden bién a los tratamientos habituales , incluso hasta 10 % pueden curar espontaneamente. Tienen leishmanina positiva , y la HP un granuloma inmune, con pocas leishmanias.
En el otro extremo la leishmaniasis cutáneo difusa , que yo vuelvo a retomar el temino de leishmaniasis anérgica, formada por múltiples lesiones , generalmente nódulos , pápulas y placas , con poca tendencia a ulcererse o dar lesiones mucosas(producida por parásitos el subgénero Leihmania )Leishmanina , negativa , multiples parásitos y resistentes a los tratamientos habituales ( actualmente se emplea miltefosina )
En el centro estría la leishmanisis de la zona intermedia, casos gral. recidivantes ,verrugosos , crónicos.
Las lesiones mucosas también tienen un espectro: lesiones nasales , naso-farigo palatina,etc
Antonio Rondón Lugo
Muy interezante, en el Estado Apure, se presentó un caso muy parecido, en nuestro caso, respondió muy bien a solo 2 dosis de inmunoterapia, el niño, no presentaba cicatriz por B.C.G. y a los 3 meses solo quedaba las cicatrices de las ulcras, y dos inóculos de la vacuna Convit. ¿Se han puesto en contacto con dermatología Sanitaria?
En relación a la pregunta de Neudo Matos «que si nos hemos contactado a los dermatólogos sanitaristas» puede usted leer que en el comentario que hace Rolando Hernández Pérez del 21/03 escribe: » además esta siendo vista conjuntamente con los colegas dermatólogos sanitaristas». Decidimos por el Glucantime, por la forma diseminada y múltiples de las lesiones, consideramos que estamos frente a una forma intermedia de leishmaniasis. Los resulatdos han sido excelentes, en una próxima edición enviaremos la secuencia clínica de su mejoría.
He analizado la foto del caso que reporta y leído los comentarios, eso me afirma que tratar Leishmania “No es fácil, No”…
Por la presentación le comento que ese caso probablemente se trate de múltiples picaduras….y de tratarse de una Forma Intermedia eso solo lo dirá el tiempo.
Para cualquiera que conozca la enfermedad puede sugerir de entrada el uso de antimoniales de tercera generación…pero cuando los caso son lactante la situación cambia (Efectos colaterales, dosificación, etc).
El aporte que les puedo dar es producto de la experiencia vivida hace dos años, cuando se me presento un caso de una niña de 4 meses de edad con una Leishmania cutánea localizada en muslo con trayectos linfáticos palpables….confirmado el caso (frotis positivo) se hospitaliza, se realiza el protocolo de rutina y se le indico 30 mg/kgrs/peso-día de Antimoniales por días (Ampolla de 5 c.c., 405 de SV) a dosis intravenosa. La lactante evoluciona satisfactoriamente y no se repite otro esquema de tratamiento por disponibilidad del medicamento. La lesión cicatriza pero a los meses presenta activación de los borde (infiltración y ulceración) nuevamente se trata con Antimoniales mejorando pero los borde permanecen infiltrados, hasta que se combina con Inmunoterapia (promatigotes de Lb pasteurizados+BCG) por dos dosis con periodo 6 semanas de intervalos. La paciente mejora cicatrizando la lesión y en la actualidad no ha vuelto a presentar recaídas en sus controles.
En conclusión sugiero el tratamiento combinado de Inmunoterapia y de antimoniales a dosis OMS, para estos casos difíciles de tratar.
buenas a todos ..la consulta es la siguiente..teno un paciente de 2 meses de edad con una lesion indurada borde irregular de 1 mes de enfermedad actualmente infectada..se le realizo un frotis..y salio positivo para leishmania se lo caliza en la region preauricular izquierda compromote pabellon auricular es de 2 por 3 cm +/-. cual seria elñ tratamiento adecuado..considerar las reacciones adversas del glucantime?..agradecere comentarios….san martin peru .pd. pesa 5 k