PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos en la foto 9a corresponde a una lesión del pabellón auricular de un paciente de 77 años, fototipo I, agricultor aún activo, con daño solar severo y antecedentes de múltiples tratamientos quirúrgicos para la extirpación de carcinomas cutáneos múltiples.
Según refiere, dicha lesión apareció hace unos 5 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. La lesión no habìa recibido tratamiento previo.
DIAGNÓSTICO: Carcinoma basocelular ulcerado -e infiltrante?-
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Habiendo preguntado al cirujano ayudante sobre su sugerencia quirúrgica, la respuesta fué: "resección en bloque, incluyendo cartílago, por debajo de la zona tumoral". El planteamiento sugerido no carecía de bases sólidas para proponer tales soluciones, carcinoma extenso ulcerado, clinicamente sugestivo de infiltración al cartílago.
Mi planteamiento fué: removamos el tejido afectado, veamos que aspecto clínico hay debajo y a partir de allí decidamos…..hay siempre tiempo para cercenar el polo superior de la oreja.
Después de realizar antisepsia local, se aplicó anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio), con una inyectadora de 10 ml. con extremo Luer lock, empleando una aguja 30Gx25 mm. y masajeamos la zona infiltrada.
Realizamos la extirpación de la lesión cutánea en bloque incluyendo un margen de piel sana de 3 a 5 mm. dependiendo de si la zona tratada presentaba borde neto, claro o costroso ulcerado, respectivamente. Se realizó hemostasia cuidadosa, puntiforme, empleando un cauterio eléctrico.
A continuación se procedió a curetear en modo enérgico toda la superficie del cartílago subyacente que -al ojo clínico parecía de aspecto normal- y, a continuación, tratamos la superficie expuesta del cartílago mediante láser de CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 18 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de diámetro variable de 5 mm. Inmediatamente después tratamos toda la zona mediante 2 pases con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 3 mm. y sobreposición de 30% sobre cada disparo, con el fin de lograr mayor ablación y de tratarde remover un ulterior espesor de cartílago. El láser de Erbium logra una superficie de aspecto limpio (ver foto 9b).
Considerando que el cartílago pudiese ahora estar libre de lesión, procedimos a realizar varios orificios con sacabocados de 3 mm. con el fin de ayudar a la epitelización de superficie cruenta (ver foto 9c). Los fragmentos de cartílagos obtenidos fueron enviados para evaluación histopatológica.
Cubrimos el área tratada con una capa de vaselina sin olor y con una capa de película de PVC que se cubrió con gasa y se fijó mediante bendaje alredor de la cabeza.
Se le entregan instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta a los 7 días. Se le pide que, 3 veces al día los primeros 3 días, luego 2 veces al día hasta regresar a consulta, proceda a limpiar delicadamente la zona tratada con agua oxigenada, secar, aplicar vaselina y volver a cubrir con la película de PVC.
El resulatado de anatomía patológica no revevó infiltración tumoral del cartílago.
La evolución postoperatoria procedió dentro de la normalidad. Al control de los 30 días (foto 9d) se observó un exceso de tejido de granulación que fué tratado con Acido Tricloroacético al 50%.
El paciente es re-evaluado cada mes los primeros 6 meses evolucionando satisfactoriamente. La foto 9e fué tomada a los 6 meses.
El paciente no regresa a consulta -por fractura de cadera e intervención quirúrgica- sino hasta los 12 meses (foto 9f) cuando se observa una recidiva que fué tratada mediante afeitado y curetaje, seguido de láser CO2 y Erbium con modalidad y potencia similares a los empleados la primera vez sobre el cartílago.
No han habido nuevas recidivas desde entonces. Se han realizado controles periódicos hasta 2 años después de la recidiva (3 años después de la primera intervención) cuando fué tomada la foto 9g.
El paciente Los resultados a los 12 meses se observan en la foto 7e.
A continuación se muestra la foto 10a que corresponde a un paciente de 89 años que presenta una lesión nodular, ulcerada en pabellñon auricular derecho. Según refiere, dicha lesión apareció unos 6 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. La lesión nunca recibió tratamiento.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
EStimado Dr Abrusci:
Respecto a este caso, quiero decirle recordando lo que decia mi profe de Crio, el Dr Carlos H. Gonzales, que la CRIOCIRUGIA ES EL LASER DE LOS POBRES.
En estos ca basocel de concha auricular, y ante la poca posibilidad de nuestra poblacion de acceder a un laser, nosotros practicamos un afeitado y curetaje para delimitar la lesion, Luego hacemos hemostasia con percloruro de hierro y finalemente una Criocirugia solida con Spray o con probeta cerrada con buenos margenes oncologicos de 3-5 mm . Dejamos cicatrizar por 2ª intencion, y asi obtenemos un resultado tan bueno como el que usted muestra, y mucho mas economico.
Recordemos que aprovechando que el cartilago es un tejido muy resistente al frio y pocas veces se necrosa.
Espero comentarios sobre esto,
Cordial Saludo
ANGELA SEIDEL
Dermatologa
Armenia – Colombia
No es frecuente que el carcinoma basocelular infiltre el tejido cartilajinoso auricular; solo si hay infección, ésta facilita la colonización de la neoplasia. Cuando la lesión esta ulcerada, y mal cuidada ocurre la infección, y en casos con una larga evolución. La antigua creencia de que el tejido cartilajinoso auricular era facilmente destruido si se dejaba expuesto, no es cierta. Si puede ocurrir retracción en los cartílagos alares, por que éstos son muy delgados y frágiles. Hay un trabajo del Dr. Perry Robins (Universidad de Nueva York) en la revista «Dermatologic Surgery» que habla al respecto, pero no lo encuentro, para dar la referencia. Lo que ha presentado el Dr. Abrusci es lo que hago con casos similares, pero sin láser. Si no se retira el pericondrio, la cicatrización por segunda intensión es rápida y excelente, si se elimina el pericondrio hay que hacer la fenestración en el cartilago para inducir la formación del tejido de granulación. Yo coloco curas oclusivas permanentes con Bacitracina, y sobre este antibiótico uso rayón esteril. Esta cura es cambiada cada 48 horas, la cicarización ocurre en aproximadamente 30 días, cuando tiene un tamaño como el mostrado en el caso presentado. Con este procedimiento, el resultado es superior a cualquier otro método de reparación (colgajo o injerto). En casos de mayor extensión, que ocupan el helix, la fosa triangular y la concha, si uso la piel retroauricular y de la región mastoidea para confeccionar colgajos.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
De acuerdo con la Dra. Seidel, la criocirugia en este tipo de casos es el tratamiento de elección, recomiendo realizar la congelacion en forma agresiva que traspase incluso el pabellon auricular doble ciclo de congelacion solida y descongelacion lenta, el inconveniente es la cicatrizacion lenta de mas de 30 dias y al inicio con una exudacion importante e incomoda para el paciente, a favor resultado estetico inmejorable de hipocromia residual. En este tipo de localizaciones la criocirugia a convencido hasta a los norteamericanos. Saludos.
Dr. Carlos Echevarria Escribens
Lima, Peru
Apreciados colegas: muchas gracias por vuestros comentarios.
Igual que la Dra. Seydel, mi maestro de Criocirugìa, el siempre presente Dr. Castro Ron dirìa exactamente lo mismo que nuestro eterno amigo Carlos Gonzales.
Por los motivos que señalan tanto la Dra. Seidel como el Dr. Echeverria creo que la criocirugìa, como bien apuntan, es una tècniva vàlida capaz de resolver el problema pero….de acuerdo con el Dr. Sardi creo que el resultado estètico es superior -con menos cicatriz retràctil- tanto con la modalidad que sugiere el Dr. Sardi, como con la tècnica empleada por mì (la tècnica de los ricos).
Sinceros y Buona Pasqua,
desde Italia, vuestro amigo
Vito Abrusci V.