Investigación Clínica en la Práctica Privada (Adaptada a Dermatología)

William Abramovits
Comité editorial Piel Latinoamericana. USA 

William Abramovits, MD & Marcial Oquendo, MD
Nicole Brown, MA, CCRC
DermatologyTreatment and Research Center
Dallas, Texas, USA  

¿Qué es un estudio clínico?

• Investigación biomédica relacionada a la salud queutiliza voluntarios humanos para determinar la seguridad y eficacia de nuevos fármacos o instrumentos terapéuticos.

• Los nuevos medicamentos comienzan en el laboratorio en forma de ideas, que de convertirse en producto, siguen una secuencia de fases específicas [Aplicaciones para Nuevas Drogas/New Drug Application (NDA)] para, en Estados Unidos, obtener aprobación y permiso de comercializar, por la Administración de Drogas y Alimentos(FDA).

• Muchosmedicamentos nunca llegan a las fases de estudio en humanos; de los que completan las fases no todos llegan a mercadearse, esta es una de las razones por las que el costo de los nuevos productos es tan alto.

Fases de los estudios clínicos:

Fase I

• Fase inicial de prueba de un nuevo fármaco o instrumento; se lleva a cabo con un pequeño grupo de voluntarios sanos, para evaluar la seguridad, identificar la dosis máxima tolerada, encontrar un rango de dosis útiles, e identificar efectos secundarios.

• Determina como se absorbe, metaboliza y eliminael medicamento (farmacocinética).

Fase II

• El producto en investigación se le da a un grupo mayor de voluntarios (generalmente con la enfermedad a tratar con el medicamento).

• Evalúa seguridad y eficacia.

• Genera datos precisos para someter al escrutinio de la FDA, la mayoría de estos estudios son aleatorios, doble-ciegos, controlados con placebo.

Fase III

• Estudios a gran escala que involucrando de cientos a miles de pacientes.

• Pueden durar años.

• Por lo general aleatorizados, doble-ciego, controlados con placebo.

• Continúan evaluando la eficacia, seguridad, y efectos a largo plazo.

Fase IV

• A menudo llamada «vigilancia post-comercialización».

• Se hacen luego de que el producto investigado es aprobado por la FDA.

• Compara nuevos medicamentos o instrumentoscon otros en el mercado.

• Evalúa eficacia a largo plazo, seguridad e impacto en calidad de vida.

• Puede durar años.

Personal:

• Personal calificado es clave para llevar a cabo estudios clínicos, particularmente en práctica privada.

• Preferiblemente certificado por la Asociación de Profesionales de la Investigación Clínica (ACRP), La Sociedad de Investigadores Clínicos SoCRA, u otras organización acreditada.

• Indispensables para el apoyo eficaz de la labor del Investigador Principal (PI) sobre el cual ultimadamente recae laresponsabilidad de los estudios.

Especialista en Documentos Regulatorios:

• Asegura que todos los documentos normativos sean completados, presentados, archivados y actualizados correctamente; incluyendo (pero no limitándose a) todos los formularios a presentar a las Juntas de RevisiónInstitucionales (IRB) y sus Monitores, los informes de estado del Centro de Investigación y los Informes deDesviación de Protocolo.

• Trabaja estrechamente con IRBs, patrocinadores y personal del centro.

Especialista en Contratos y Presupuesto:

• Negocia y asegura que los gastos directos e indirectos de los estudios estén cubiertos enlos presupuestos.

• Tiene conocimientos básicos del costo de cada actividad del estudio, incluyendo uso de personal, costo de publicidad en la región, y gastos misceláneos.

Coordinador Certificado en Investigación Clínica:

• Responsable de filtrar candidatospara los estudiosy de llevar a cabo consultas con el investigador.

• Asegura que todos y cada uno de los Documentos de Origen estén correctos, completos, y que sus datos corresponden a los de los Formularios paraReportes de Caso (CRF).

• Con formación médica y capacidad para realizar flebotomías, procedimientos, inyecciones ytomar historias médicas precisas; detallistay dispuesto a hacer el trabajo necesario para asegurar que todainformación relevante sea capturada.

• Trabaja en estrecha colaboración con los Monitores de los estudios; dispuesto a seguirsus instrucciones y aceptar sus críticas constructivas. Los monitores aseguran quelos estudios se lleven a cabo apegados a los protocolos.

Laboratorista / flebotomista:

• Calificado para y responsable de recolectar, procesar y enviar todas las muestras de laboratorio requeridas en los estudios.

• Inicialmente coordinadores pueden tomar y procesarmuestras; a medida que aumenta el trabajose hace más eficiente tener personal designado.

Responsabilidades del Investigador:

• Garantizar que la investigación se lleve a cabo de acuerdo a convenios suscritos,planes de investigación, y normas impuestas por la FDA.

• Proteger los derechos, seguridad y bienestar de los participantes en la investigación

• Controlar los instrumentos en investigación.

• Asegurar la obtención del Consentimiento Informado de cada sujeto.

• Asegurar que el estudio no se inicie hasta que lasvenias de la FDA y de la IRB sean obtenidas.

• Mantener registros precisos, completos y actualizados respecto a la participación del investigador y sub-investigadores decada estudio.

• Permitir a la FDA inspeccionar y copiar los registros pertinentes a las investigaciones, incluyendo, en ciertas situaciones, los que identifican a participantes.

• Preparar y presentar informes precisos y completos oportunamente.

• Obedecer las Regulaciones para la Excepción de Instrumentos de Investigación(IDE) que prohíben la promoción y comercialización de cualquier instrumento sin la aprobaciónde la FDA.

Beneficios de la Investigación Clínica en Práctica Privada (Dermatología):

• Ofrece opciones para pacientes que han agotado otros métodos de tratamiento.

• Tratamientos por lo generalofrecidos sin costo al enfermo.

• Tratamientos avanzados son ofrecidos en entornos científicos bien controlados y por lo general con considerable apoyo.

• Oportunidad de cambiar la rutina.

• Amplía y actualiza conocimientos y habilidades.

• Coloca a médicos investigadores a la vanguardia de su especialidad.

• Estimulación intelectual.

• Reconocimiento por colegas y pacientes.

• Publicaciones.

• Reclutamiento facilitado por relaciones establecidas y conocimiento de la salud del paciente.

• Doble papel en el cuidado del paciente aumenta la seguridad.

• Participación que ayuda a otros; contribuye con el avance de la investigación médica y el desarrollo mejores tratamientos.

Incentivos Financieros de la Investigación Clínica para un Consultorio Privado:

• Cuando el costo operativo de la práctica privada aumentay el reembolsodisminuye, la incorporación de investigación clínica a la consulta privada puede ayudar a compensar pérdidas.

• Cada estudio clínico puede ser lucrativo si se presupuesta bien.

• Asigna un valor altiempo y complejidad de cada visita y determina una compensación razonable por unidad de tiempo para el investigador, coordinadores y asistentes.

• Los términos de los contratos deben estar claros, ser comprensibles y satisfactorios para las necesidades financieras del consultorio.

Gastos:

• Publicidad.

• Días en que investigadores y coordinadores no generan ingresos porque deben ir a reuniones con los patrocinadores de estudios.

• Insumos y equipos.

• Alquiler del almacén para archivar registros por los años requeridos por reguladores y patrocinadores.

• El valor del tiempo utilizado por el personal de investigación en las actividades de estudio

Ingresos:

• Cuota de inicio (usualmente $1.000 – $ 2500) para ayudar a compensar el costo de la asistencia a reuniones de investigadores y coordinadores, y para cubrir los trámites contractuales.

• Presupuestar alrededor de un 20% sobre los sueldos del personal involucrado en el cuidado del paciente y en papeleo.

• Presupuestar cada visitaal investigador a costo cónsono con su duración estimada y complejidad; incluye a la historia médica, los exámenes físicos y paraclínicos, los instrumentos de medida de la efectividad del producto investigado, etc.

• Margen de ganancia razonable de cada componente de la visita (signos vitales, electrocardiogramas, biopsias, pruebas de farmacocinética, de embarazo y otras a llevar a cabo en el consultorio, su interpretación, etc.)

• Márgenes de ganancia razonablespor el tiempo de los coordinadores completando registros, dispensando medicinas, discutiendo efectos colaterales o adversos y su notificación, entrevistas con pacientes y familiares, incluyendo las precipitadas y agregadas por circunstancias no contempladas, educación sobre contracepción, llenando formularios yen su transmisión electrónica, etc.

• Ganancias presupuestadas por el tiempo invertido por investigadores y coordinadores en discusiones con monitores y supervisores de los estudios, potencialmente la IRB y FDA.

Control de Egresos:

• El costo de la publicidad no debe excederlo presupuestado ni,idealmente, pagarse por adelantado.

• Preparar por adelantado solicitudes de reembolso,lo que deben exigirse rápidamente.

• Gastos de viaje de investigadores y coordinadoresdeben ser cubiertos al instante por el patrocinador.

• Presupuestar12 años de costos de almacenamiento.

• Los patrocinadores deben pagar por cada visita completada o por cada sujeto trimestralmente.

• El presupuesto debe cubrir con un margen de ganancia razonable(20 to 25%?) los sueldos de todo el personal participante.

Inconvenientes de la Investigación Clínica para unConsultorio Privado (Dermatología):

• Requiere espacio extra para llevar a cabo visitas, almacén de materiales (refrigeración y control de temperatura ambiental para algunos medicamentos en estudio, muestras de laboratorio, etc.) y de documentos. Sin el espacio adecuado se dificulta la adquisición denuevos estudios yse coloca a los actualesa riesgo de cierre.

• Requiere de espacios adecuados para el trabajo de coordinadores, monitores, laboratoristas o bioanalistas, y otro personal de apoyo.

• Consume cantidades significativas de tiempo, lo que puede conducir a la reducción del número de pacientes que la clínica atiende a diario.

Conflictos de la Investigación Clínica para un Consultorio Privado (Dermatología):

• Complejas relaciones de trabajo con entidades burocráticas y administrativas.

• FDA: En última instancia decide si la empresa farmacéutica ha cumplido con los estudios necesarios para establecer si un producto es seguro y eficaz y puede ser mercadeado.

• IRB:Principalmente existen para proteger los derechos de participantes y garantizar su seguridad. No suelen evaluar los datos obtenidos.

• IRB Central: Supervisa múltiples sitios involucrados en cada estudio, a fin de que cada protocolo, una vez aprobado, se apliqueimpecablemente. LosReguladores Centrales se utilizan generalmente cuando médicos en consultorios privados participan en ensayos clínicos.

• IRB Local o Institucional: Supervisa centros de investigación en hospitales y universidades. Puede que participen en el diseño del estudio. (Algunos sitios son obligados a utilizarIRBsCentrales y / o Locales)

• Patrocinador del estudio:Compañía farmacéutica u otra entidad con interés o participación en el producto a investigar.

• Organización de Investigación Clínica (CRO):Empresa por lo general, contratada por patrocinadores, que puede ser multinacional, familiarizada con como se llevan a cabo ensayos clínicos. Responsable del seguimiento de cada sitio,de la recopilación de datos, y de asegurarla adherencia a los protocolos decada estudio.

Conclusiones:

• Para la deseable «armonización» de la investigación clínica se requieredel diálogo constructivo entre autoridades reguladoras y la industria farmacéutica con el fin de balancear diferencias reales y percibidas entre el costo y losrequisitos para registrar productos en USA, Europa y Japón,donde se lideriza gran parte de la regulación de la investigación clínica.

• Estudios clínicos garantizan la introducción oportuna y segura de nuevos medicamentos y su disponibilidad para los pacientes.

• La seguridad y atención al paciente es la prioridad fundamental del investigador médico.

• Participando en investigaciones clínicas, pacientes y médicos contribuyen con la comunidad científica enel beneficio futuro de los pacientes.

• Sin el deseo por parte de los pacientes dehacer voluntaria su participación,la medicina no sería capaz de avanzar.

Referencias:

• De La Rosa, MD, Raymond E., and David G. Stricklin, MD. «ClinicalResearch in an Office Practice: ReconcilingConflicts of Interest.» The Monitor 24.5 (2010): 51-55. Print.
• UnitedStates. U.S. Department of Health and Human Services. Food and DrugAdministration. GuidanceforIndustry: InvestigatorResponsibilities — ProtectingtheRights, Safety, and Welfare of StudySubjects. U.S. Department of Health and Human Services, Oct. 2009. Web. <http://www.fda.gov/cder/guidance/index.htm>.
• College of Foot and AnkleSurgeons. Journal of American College of Foot and AnkleSurgeons. «GettingStarted in Research in YourPrivatePractice.» American Web. 12 Jan. 2011.
• Lader, MD, Ellis W., Christopher P. Cannon, MD, E. Magnus Ohman, MD, L. Kristen Newby, MD, Daniel P. Sulmasy, OFM, MD, PhD, Robyn J. Barst, MD, Joan M. Fair, RN, PhD, Marcus Flatner, MD, Jane E. Freddman, MD, Robert L. Frye, MD, Mary M. Hand, RN, Robert L. Jesse, MD, Frans Van De Werf, MD, PhD, and Fernando Costa, MD. «TheClinician as Investigator: Participating in ClinicalTrials in thePracticeSetting — Lader Et Al. 109 (21): 2672.» Circulation. American HeartAssociation. Web. 14 Feb. 2011. <http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/109/21/2672>.
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