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Placas compativeis com ceratose actinica

Esta senhora de 79 anos, leucodermica, que passou a vida nas areas rurais de meu estado natal, no nordeste brasileiro, vem apresentando varias placas compativeis com ceratose actinica. Prescrevemos imiquimod no esquema de 2 vezes por semana, que usou por 4 semanas , em tres placas no braço direito:

 

Retorna hoje, com melhora boa das lesoes, com regressao em boa parte da lesao logo acima.

No entanto, como apresenta mais lesoes, como cotovelo esquerdo, regiao nasal:

, resolvemos complementar o tratamento.

Pergunto-vos:

1. existiria um limite maximo de lesoes a se tratar?? Em um congresso, anotei que se o sache tem 12,5 mg, pode -se usar no maximo 25 mg por aplicacao.

Ou seja, 2 saches por aplicacao. Se o paciente tem varias lesoes, cujo total excederiam este limite, como voces procedem? Dividiriam o tratamento em 2 ciclos de 4 semanas, usando a droga 2 vezes por semana, conforme indicado???

2. O laboratorio manda nao usar se tiver lesoes ulceradas… mas observo que durante o tratamento, em alguns casos formam-se feridas feias, alem da irritacao. Nestas situacoes, voces param o tratamento, ou continuam ate parar a irritacao, conforme indicado??

3. E se formar esta irritacao, conforme a foto a seguir (doutro paciente) voces param e tratam com cicatrizante, ou continuam o tratamento??

Acerca de George B. Leal Jr

14 comentarios

  1. Jaime Piquero Martin

    Gracias George por tan extraordinario caso. El punto es que no podemos atarnos a la monoterapia porque estamos perdidos. Esta bien lo del imiquimod , pero yo lo asociaria a una quimocrioterapia colocando Nitrogeno liquido en spray una vez al mes en lesiones aisladas asociada a dermoexfolicaion con jesner+tca al 35% en el resto de la zona fotodañada. en mi experiencia es mejor que la terapia fotodinamica
    Bienvenido a la nueva Piel latinomaricana

  2. Rolando Hernández Pérez

    Terapia Fotodinámica una cada 45 días por 3, luego continuar con 1 sesión cada 6 meses.
    Rolando Hernández Pérez
    Venezuela
    Uso el imiquimos en pocas lesiones, no tengo experiencias con muchas y lesones extensas.
    Mis resultados con Aldara no son regulares.
    Rolando Hernández Pérez
    Venezuela

  3. Estimados amigos Jaime e Rolando, muito grato por dividir vossas experiencias conosco! Realmente, parece que a “formula magica isolada” nao existe! O que apenas torna o exercicio da dermatologia, de fato, mais fascinante, ainda!
    um forte abraco, grato,
    George

  4. E PARABENS pela nova pagina! Ficou muito bonita!!
    abcs,
    george

  5. Guillermo Planas Girón

    Estimado George Leal: En primer lugar algunas lesiones con apariencia de QA algo grandes y costrosas en una piel que ha recibido radiación solar, me aseguraría mediante una biopsia (al menos en la de mayor tamaño e infiltración) la posibilidad de que estamos en presencia de una E. Bowen. Esta última afección puede coincidir y alternar con Qs.As. en pieles actínicas. Aunque por principio uno debe guiarse de acuerdo a los protocolos terapeúticos internacionales, la experiencia de cada especialista es muy importante de tomar en consideración. En este sentido, si se usa imiquimod al 5%. 5-FU, ATA al 35%, electrocirugía superficial, crioterapia, o terapia fotodinámica, se puede lograr muy buenos beneficios de acuerdo con el procedimiento que mejores resultados le haya proporcionado a cada especialista en particular. Bien sea en forma de monoterapia o en tratamiento combinados.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  6. Prezado Guillermo,
    muito grato pelas consideracoes! Na proxima visita da paciente, vou providenciar biopsia se houver persistencia de lesoes. Antes de sua resposta, estava ja quase a inquirir aos nossos estimados Jaime e Rolando (e agora a voce e todos que nos leem) se seguiriam algum protocolo especifico, tipo “guideline” para tratar tais lesoes, considerando numero de lesoes, localizacao, tipo de cicatrizacao , perfil de paciente, aspecto estetico, etc, ou tomariam as condutas usando “feeling” proprio, que cada um de nos tem. Um forte abraco ,
    george

  7. Guillermo Planas Girón

    Justamente todas esa particularidades inherentes al paciente propiamente dicho -como Ud. señala en su respuesta a mi comentario- así como las características clínico-patológicas de las lesiones que presenta, quizás orientan a aplicar las medidas terapeúticas más apropiadas, reportadas en la literatura, específicamente aquellas donde se observe la mejor respuesta por parte del paciente y los menores efectos irritativos secundarios. Personalmente tengo mucha confianza en el tratamiento a base de 5-FU para estas lesiones de origen epidermoide, trátese de carcinomas epidermoides superficiales in situ de baja agresividad (donde clasificarían las QA incipientes), o aquellas lesiones de mayor desarrollo como sería el Bowen no obstante sus efectos secundarios (acaso el imiquimod al 5% no los tiene?), tiene la particularidad de bloquear la multiplicación celular a nivel del DNA hasta en sitios inobservables clínicamente.

    Me permito enviarle una “guideline”, realizada por los ingleses en el 2006, muy interesante donde se reflejan todas éstas modalidades terapéuticas que venimos comentando, sobre todo dirigido al Bowen: “Guidelines for management of Bowen’s disease: 2006
    update
    N.H. Cox, D.J. Eedy* and C.A. Morton on behalf of the British Association of Dermatologists Therapy
    Guidelines and Audit Subcommittee
    Department of Dermatology, Cumberland Infirmary, Carlisle CA2 7HY, U.K.
    *Craigavon Area Hospital, Craigavon BT63 5QQ, U.K.
    Stirling Royal Infirmary, Stirling FK8 2AU, U.K”.

    Seguramente existirán otras más actualizadas.

    La dermatología, amigo George, y por ende la terapeútica dermatológica es ciencia y arte a la vez.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  8. Prezado Guillermo, mais uma vez, muito grato por mais estas colocacoes, inclusive filosoficas! e pela referencia! E’ muito salutar para nos contar com as observacoes de experts como voce, Jaime e Rolando, e assim, vamos criando as nossas experiencias…! Vou checar a referencia, e procurar outras, que se forem tambem interessantes, procurarei postar neste intercambio.
    E, sempre que estou diante destas situacoes terapeuticas, onde ha encruzilhadas, procuro lembrar sempre o que nosso querido Prof. Sebastiao Sampaio nao cansava de repetir, pessoalmente, nas listas de discussao e nos congressos: “PRIMUM NON NOCERE”!
    Um forte abraco,
    george

  9. Estimados amigos, acho que vale a pena conferir esta pagina. Nao conhecia esta fonte, sera’ que algum de voces conhece? Mas achei muito pertinente:

    http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13566

    ” Destructive Techniques: Nonsurgical

    Topical Immunotherapy with Imiquimod

    Evidence levels: Topical imiquimod appears effective in the treatment of primary small superficial BCC. (Strength of recommendation A, quality of evidence I).

    Topical imiquimod may possibly have a role in the treatment of primary nodular BCC. (Strength of recommendation C, quality of evidence I).

    Photodynamic Therapy

    Evidence levels: Photodynamic therapy is a good treatment for primary superficial BCC. (Strength of recommendation A, quality of evidence I).

    Photodynamic therapy is a reasonable treatment for primary low-risk nodular BCC. (Strength of recommendation B, quality of evidence I).

    Radiotherapy

    Evidence levels: Radiotherapy is a good treatment for primary BCC. (Strength of recommendation A, quality of evidence I).

    Radiotherapy is a good treatment for recurrent (but not radiorecurrent) BCC. (Strength of recommendation A, quality of evidence I).

    Definitions:

    Quality of Evidence

    I Evidence obtained from at least one properly designed, randomized controlled trial.

    II-i Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.

    II-ii Evidence obtained from well-designed cohort or case–control analytical studies, preferably from more than one centre or research group.

    II-iii Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as the introduction of penicillin treatment in the 1940s) could also be regarded as this type of evidence.

    III Opinions of respected authorities based on clinical experience, descriptive studies or reports of expert committees.

    IV Evidence inadequate owing to problems of methodology (e.g., sample size, or length or comprehensiveness of follow-up or conflicts of evidence).

    Strength of Recommendations

    There is good evidence to support the use of the procedure
    There is fair evidence to support the use of the procedure.
    There is poor evidence to support the use of the procedure.
    There is fair evidence to support the rejection of the use of the procedure.
    There is good evidence to support the rejection of the use of the procedure….. ”

    abracos,
    george

  10. Esta interesante discusión que ha suscitado el caso de nuestro amigo George, valdría la pena que nuestros residentes pudieran leerla ya que es un documento educativo extraordinario.
    ¿Por que prefiero la técnica expresada en mi anterior comentario?
    Porque es un procedimiento,bueno, bonito y barato. Yo tengo el equipo de terapia fotodinamica con luz roja y lo considero una tecnica tan buena como la expresada por mi, pero el costo del metvix y el tiempo que el paciente ocupa el consultorio mientras se irradia (si uno no tiene grandes espacios), limitan su uso. En cambio con la terapia combinada utilizando Imiquimod o 5-FU y la realizacion de Crio(Nitrogeno liquido)-Quimo(Jessner +TCA 35%)exfoliacion consigue iguales resultados para una consulta en la que queremos ponerle la impronta de nuestra filosofia; solucionar problemas dermatologicos efectivamente y a bajo costo.
    Voy a tratar de que nuestros residentes puedan leer lo escrito por ustedes
    Saludos
    Jaime Piquero Martin

  11. Muito grato, amigo Jaime, por esta perola terapeutica!
    sem duvida, uma associacao de tecnicas , para um melhor resultado , e ao menor custo para o paciente, merece nossos melhores aplausos. Seria bem interessante mesmo para a apreciacao dos residentes, esta nossa exposicao, seguida de vossas brilhantes consideracoes!
    Um abraco, grato,
    george

  12. José R. Sardi B.

    Aprovecho la oportunidad de esta presentación y de los comentarios que se dieron, para informarles que ya hay una terapéutica aprovada por la FDA para el tratamiento del carcinoma basocelular inoperable. Se trata del Erivedge, un medicamento que se presenta en capsulas. La información la pueden buscar por Internet.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo.
    Caracas. Venezuela.

  13. Guillermo Planas Girón

    Quizás ésta sea mi última intervención, relacionada con el interesante caso terapéutico presentado por el Dr. Leal Jr George B.(QA múltiples). Pienso que el caso ha sido muy bien ilustrado por el Dr. Leal y analizado por varios expertos participantes. Hay que estar pendientes de los últimas modalidades terapéuticas propuestas en lesiones malignas de toda índole,especialmente las inoperables, como el que informa el Dr. Sardi (el Erivedge en cápsulas) para CBC.

    Quiero compartir con Uds. una información que me acaba de llegar a través de Medscape sobre una droga especialmente indicada para Q.A, con la enorme ventaja que el tiempo de aplicación se reduce a tres (3) días, fabricada en Dinamarca por los laboratorios Leo pharma, Picato gel (ingenol mebutate) aprobado por la FDA, para el tratamiento de las QAs. El gel viene en dos presentaciones: A) 0,15%(aplicado una vez al día en cara y cuero cabelludo)x 3 días comnsecutivos (a diferencia de otros como el 5-FU cuya aplicación se puede extender por 1 mes); B) 0,5% para tronco y extremidades x 2 días consecutivos. Los efectos colaterales incluyen eritema, descamación, costras y ligera inflamación.

    Otra herramienta que se añade al arsenal terapéutico contra estas lesiones epiteliales que pueden derivar en un carcinoma espinocelular.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  14. Muito grato, Jose Sardi, e Guillermo!
    Em recente congresso de oncologia cutanea, em Sao Paulo, observamos exatamente o que voces e os demais distintos colegas de PIel-L sugeriram nesta nossa troca de ideias: a importancia de tratamento combinado, comentando-se tambem a respeito destas novas perspectivas que chegam com o mebutato de ingenol, com sua remocao tumoral rapida e pronta resposta imune levando a necrose local, a colchicina 1% em gel, entre outras citadas.
    um grande abraco,
    george

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