Dermatitis Periorbitaria: A propósito de un caso

Paciente femenina de 42 años de edad que desde hace aproximadamente 1 año presentaba eccema palpebral severo (tipo antifaz) con un gran componente eritematoso, descamación, prurito intenso y edema palpebral que ocasionó, varias veces, consultas a salas de emergencia. Este cuadro clínico se extendía con frecuencia a otras localizaciones en cara tales como surcos nasogenianos y mentón. En piel de manos se observó discreta resequedad de la piel. Resto de la piel sin lesiones.

La paciente había acudido a diferentes especialistas y había recibido múltiples esquemas terapéuticos con corticosteroides tópicos y sistémicos, tacrolimus, emolientes y antihistamínicos orales sin resultados eficientes lográndose solo mejorías pasajeras. La paciente nos fue referida por el Dr. Guillermo Planas.

Su oficio y empleo era Asistente en Bóvedas de Bancos. Aunque estaba expuesta al contacto con metales, gomas, tintes y papeles nunca había presentado dermatitis de manos.

La paciente estaba ansiosa e intranquila al momento del examen clínico. Refirió que al exponerse a olores de perfumes o fragancias, sin necesidad de estar en contacto con su piel, se exacerbaba su sintomatología.

Antecedentes: Atópicos negativos. No presentaba ninguna otra patología de importancia asociada a este cuadro dermatológico. No utilizaba maquillaje de ningún tipo ni tintes de pelo. No utilizaba gotas oftálmicas.

El interrogatorio referido a otras posibilidades de sensibilización por contacto fue totalmente negativo.

Reactividad Alérgica:

Para descartar un fondo atópico se evaluó su reactividad alérgica mediante pruebas de piel “prick test” con extractos alergénicos inhalantes y alimentos. Su lectura a los 20 minutos resultó negativa.

Se realizaron pruebas epicutáneas utilizando la batería base del Grupo Europeo de Investigación en Dermatitis de Contacto y las baterías específicas de cosméticos, metales, gomas y antígenos propios ( Nutricort, Advantán, Dermacortine, Desowen, Eucerín PH5 y Dexeryl) con las siguientes respuestas a las 96 horas.

Tiomerosal +++ Relevancia Desconocida. El resto de las pruebas fueron totalmente negativas.

Debido a la positividad de tiomerosal en las pruebas de parche, se insistió en el interrogatorio sobre la utilización de diversos colirios o gotas oftálmicas a lo cual la paciente respondió negativamente. La paciente presentaba lavado compulsivo de manos y suele bañarse 2, 3 y hasta 4 veces al día utilizando shampoo la mayoría de las veces.

Diagnóstico: Dermatitis Irritativa Periocular

Se convence a la paciente de disminuir el número de baños diarios y usar shampoo una vez a la semana. Se indican sustitutos del jabón, emolientes de piel, protector solar por tiempo indefinido y tacrolimus en las zonas afectadas durante 1 mes. Al control la paciente estaba asintomática con una mejoría evidente de su cuadro.

Comentario:

La piel de los párpados son áreas muy sensibles susceptibles a irritantes y alérgenos. Cualquier sustancia usada en el cuero cabelludo, cara o manos puede producir eccema alérgico de contacto en los párpados aunque las zonas primarias donde se aplicó el producto permanezcan intactas. Así como también todos los alérgenos aerotransportados afectan directamente a los párpados. La aparición de edema palpebral puede ser una característica de alergia a tinte de pelo o a sustancias aplicadas en el cuero cabelludo. La dermatitis de párpados se debe muy frecuentemente a cosméticos aplicados en otras localizaciones.

En una publicación de Temesvari et al., (2009) se describe la dermatitis periocular alérgica de contacto y se asocia con patologías como procesos oftalmológicos, dermatitis atópica, dermatitis seborreica y rosácea. Los alérgenos sensibilizantes que se encontraron con más frecuencia fueron níquel, mezcla 1 de fragancias, bálsamo del Perú, p-parafenilenodiamina, tiomerosal y con mucha menos frecuencia componentes de los cosméticos y colirios como cocamidopropil betaína, Idoxiuridina, fenilefrina , cromoglicato de sodio.

Todos estos compuestos fueron descartados en la paciente que hoy nos ocupa. Aunque la prueba con tiomerosal fue fuertemente positiva, no se encontró ninguna asociación con productos utilizados por la paciente. Al dejar de utilizar los productos de higiene personal en forma excesiva la mejoría de la paciente fue evidente.

En pacientes con intensa respuesta irritativa (status irritativo) a cosméticos se utilizan cosméticos a los que se ha añadido compuestos anti-irritantes que contrarrestan la sensación de quemadura de algunos cosméticos en personas muy sensibles. Estos actúan impidiendo el contacto del cosmético con la piel o bloqueando sitios de reacción con la queratina de la piel. Estos compuestos son entre otros, carboxyl, hidroxil como polisorbatos o Aloe vera, e imidazol como Germal 115. Estos compuestos a su vez pueden ser sensibilizantes en algunos individuos.

Será relevante la prueba positiva a tiomerosal en esta paciente?

En nuestra experiencia la mayoría de las pruebas positivas que hemos obtenido con tiomerosal las hemos catalogado como de relevancia desconocida. Esto se confirma en la literatura donde está reportado que solo la mitad o menos de las pruebas positivas con tiomerosal son relevantes (Rietschel y Fowler 2001).

Sería importante la opinión de los colegas con respecto a la relevancia de la prueba de tiomerosal en esta paciente.

Bibliografía:

Temesvaki E et al., Periocular Dermatitis J European Academy and Venereology 2009 23(2): 124-8

Rietschel R y Fowler J Allergy to Preservatives and Vehicules in Cosmetics and Toiletries Chapter 17 pp 211-259 in Fisher’s Contact Dermatits 5th Ed 2001 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia USA