PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Rivera I, Moreno A, Portillo L, Oliver M, Rodríguez N, Angulo J, Aranzazu N, Zerpa O
Instituto de Biomedicina, Caracas
IDENTIFICACIÓN: Sexo: Masculino. Edad: 70 años. Natural y procedente: Caracas. Oficio: comerciante.
ENFERMEDAD ACTUAL: Inicia EA en julio 2009, posterior a visita de una hacienda en Caruao – Estado Vargas, con una pápula eritematosa en pierna derecha, que evoluciona a una placa ulcerada por lo que consulta a dermatólogo quien realiza biopsia el 18-08-09, compatible Leishmaniasis cutánea localizada, siendo referido y consultando a nuestro centro el 25-08-09.
ANTECEDENTES PERSONALES: Vitíligo 1988.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres: HTA.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS: Tabáquicos y alcohólicos acentuados.
EXAMEN FÍSICO: Fototipo II según Fitzpatrick. Placa eritematosa, con úlcera central, 15 x 20 mm, con fondo granuloso, bordes sobre elevados, en cara anteromedial del tercio distal de pierna derecha. (Foto 1)
Foto 1
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Leishmaniasis cutánea localizada.
PARACLÍNICOS:
- Hematología, química sanguínea, PT, PTT, HIV, VDRL: normales.
- Frotis por escarificado: positivo para amastigotes de Leishmania (Foto 2)
- Pruebas intradérmicas: PPD negativo, Leishmanina 19 mm
- Electrocardiograma: arritmia (extrasístole)
Foto 2
TRATAMIENTO: Inmunoterapia (6×108 promastigotes de Leishmania braziliensis más 0,75mg de BCG).
EVOLUCIÓN:
Sin mejoría clínica para el 15-09-09, por lo que se inicia Miltefosina 150mg día, que recibe por 45 días. El 26-11-09 se evidencia mejoría con cierre de la úlcera, persistiendo placa eritematosa. Acude nuevamente a la consulta el 12-01-10 por presentar placas eritematosas, algunas de ellas con superficie ulcerada, distribuidas alrededor de la lesión inicial cicatricial, en cara anteromedial del tercio distal de pierna derecha. (Foto 3 y 4)
Foto 3
Foto 4
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Leishmaniasis cutánea intermedia
TRATAMIENTO:
- Inmunoterapia 2ª dosis 12-01-10
- Antimoniales Pentavalentes (Glucantime®), hospitalizado con monitoreo cardiaco permanente
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Convit J, Leprosy and leishmaniasis. Similar clinical immunological pathological models. Ethiop Med J 1974: 12: 187-195.
- Convit J, Castellanos P, Ulrich M et al. Immunotherapy of localized, intermediate, and diffuse forms of American cutaneous leishmaniasis. J Infect Dis 1989: 160: 104-115.
- Convit J, Ulrich M, Fernandez C, et al. The clinical and immunological spectrum of American cutaneous leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993: 87: 444-448.
- Diaz N, Zerpa O, Ponce L, Convit J, Rondon A, Tapia F. Intermediate or chronic cutaneous leishmaniasis: leukocyte immunophenotypes and cytokine charaterisation of the lesion. Experimental Dermatology 2002: 11: 34-41.
- Tapia F, Cáceres-Dittmar G, Sánchez M. Inadequate epidermal homing leads to tissue damage in human cutaneous leishmaniasis. Immunol Today 1994: 15: 160-165.
- Tapia F, Cáceres-Dittmar G, Sánchez M, Fernández C, Rondón A, Convit J. Adhesion molecules in lesions of American cutaneous leishmaniasis. Exp Dermatol 1994: 3: 17-22.
La leishmaniasis es un complejo de enfermedades causado por protozoos de la familia Trypanosomatidae, género Leishmania .
Los microorganismos son inoculados a los vertebrados por la picadura de diversos tipos de flebotomos o moscas areneras. Se distinguen tres tipos de Leishmaniasis :
1. La Leishmaniasis visceral (Kala- Azar), que ocurre principalmente en la zona mediterránea europeo – africana, en La India y en zonas endémicas de Asia, China y Brasil. Casos esporádicos se observan en diferentes estados africanos y latino-americanos. Leishmania infantum y donovani son los parásitos responsables en la gran mayoría de estas infecciones . En Venezuela se ve en la región centro-occidental del país.
2. La Leishmaniasis cutánea y muco – cutánea del viejo mundo se encuentra principalmente en los paises del Medio Oriente, África del Norte y en las zonas meridionales de la Unión Soviética. Los parásitos principales responsables son Leishmania trópica mayor y menor.
3. La Leishmaniasis cutánea y muco – cutánea del nuevo mundo se observan en los paises de América Central y Suramérica(4) Es provocada por diversos tipos de leishmanias que producen afecciones cutáneas (L. chagasi, L. mexicana, L. garnhami, L. peruviana) o pueden causar alteraciones muco – cutáneas (L. brasiliensis, L. guayanensis, L. panamensis, L. amazónica, L. Pifanoi
Una forma especial de la leishmaniasis es la Leishmaniasis difusa tegumentaria lepromatosa, que fue descrita por Convit et al. en Venezuela y por Price y Fitz-herbert en Etiopía. Hay descripciones de esta misma enfermedad por Barientos en Bolivia.
La Leishmaniasis Cutánea Americana (LCA) se presenta en múltiples formas y cuando se toma en cuenta sus características clínicas, histopatológicas e inmunológicas, las cuales dependen de la respuesta del paciente frente al parásito y del tipo y el número de parásitos infectantes, se plantea un espectro de respuesta, un polo maligno conocido como Leishmaniasis Cutánea Difusa (LCD) y otro polo (mal llamado benigno), la Leishmaniasis Cutánea Localizada (LCL), con un área intermedia con un grupo de formas clínicas conocidas como Leishmaniasis Intermedia (LI), las cuales abarca formas de Leishmanisis Cutánea Intermedia (LCI), Leishmaniasis Cutánea Mucosa (LCM) y formas de Leishmaniasis Cutánea Recidivantes (LCR) .
La LCL representa alrededor del 92% de los casos, se caracteriza desde el punto de vista clínico por lesiones tipo úlcera, única o múltiples, predominando en áreas expuestas. Generalmente son de crecimiento lento, redondeadas, con bordes eritematovioláceo infiltrados y un fondo plano granulomatoso. En raras ocasiones presenta lesiones satélites. El porcentaje de lesiones que presentan infección bacteriana secundaria es importante. Desde el punto de vista inmunológico, se caracteriza por presentar buena respuesta de tipo celular, con valores de Leishmanina entre 10 y 30 mm, presenta un patrón de citoquinas mixto Th1 y Th2, con predominio Th1.
La clínica de la LCI es variada e incluye placas verrugosas, sarcoídicas y úlceras de fondo verrugoso únicas múltiples. Son de difícil diagnóstico por la escasez de parásitos que en ellas se presentan y difícil tratamiento. Representan, del total de casos de LCA, menos del 0,1%. Es producida por Leishmanias del subgénero Vianna y Leishmania. Desde el punto de vista inmunológico, se caracteriza por respuesta celular alta (hiperreactores) con valores de leishmanina por encima de 30mm. El granuloma presenta características similares al de la forma localizada, con menos diferenciación epitelioide y más alteraciones a nivel de la epidermis.
Los pacientes con LCM presentan lesiones infiltrativas de aspecto granulomatoso, principalmente en la mucosa nasal que pueden extenderse a la mucosa de la faringe y/o la laringe. En casi todos existe el antecedente de lesiones cutáneas, tratadas o no. El 50% presenta una reacción mediada por células altas (hiperreactor) con leishmanina mayor de 30mm. Es causada por Leishmania del subgénero Vianna. Se presenta, aproximadamente, entre el 8 y el 1% de los casos. El granuloma se caracteriza por la presencia de un infiltrado mixto linfohistioplasmocitario, normalmente difuso o en focos mal definidos; los macrófagos presentan de leve a moderado grado de diferenciación epitelioide y los amastigotes son escasos y difíciles de identificar. Es de difícil tratamiento.
http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/VitaeNueve/CasosClinicos/Dermatologia/ArchivosHtm/Ppal.htm
Nota: hay dos cosas que que los autores deberían agregar, 1) foto de la respuesta tisular y de esta manera ver el granuloma con menor diferenciación epiteliode.2) aparentemente se ve un frotis con muchas formas amastigóticas.
Saludos.
Rolando Hernández Pérez
Hospital Universitario «Dr. Luis Razetti»
Barinas. Venezuela
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
La leishmaniasis cutánea, pueden ser una o varias lesiones generalmente ulceras, que pueden simular varias enfermedades, ejm esporotricosis, cáncer , piodermitis etc Tiene un espectro clinico histológico inmunológico con variadas respuestas a la terapia.
Este caso denominado al comienzo como localizada(LCL) yo prefiero denominarlos inmunocompetente.((LOCALIZADA AUNQUE SE DA LA IMPRESION QUE ES UNA SOLA LESION Y PUEDEN SER VARIAS ) Ellos son casos con leishmanina positiva(no muy elevadas0 teconoce entonces el huesped tanto invitro, como in vivo al parasito )la histopatología es de un granuloma por AGENTE VIVO,con presencia o no de pocas leishmanias y hasta 10 % de casos pueden curarse espontaneamente. Los otros se curan con tratamientos convencionales principalmente antimoniales,miltefosina(dependiendo de la especie )inmunoterapia etc
En el otro extremo están los pacienetes con leishmaniasis difusa que bien vuelve a tener vigencia el termino de ANERGIA pues no reconocen ni invitro ni invivo al parásito.se confunden conhansen (LL) principalmengte y no responden a tratamientos habituales
casi nunca se ulceran, y no dan lesiones mucosas .
hay pacientes que tienen tendencia a la cronicidad,a recidivar, generalmente lesiones verrugosas múltiples que no responden facilmente a las terapias por las características inmunológicas,clinicas,etc se llamas del grupo intermedi(hay otras denominaciones )
La respuesta terapéutica en el grupo inmunocompetente
es buena, pero depende de : número de lesiones, localización,infección secundaria, condiciones generales del paciente.
Atte Rondon lugo
venezuela
muy interesante caso de leishmaniasis,no la he vuelto a ver en la clinica desde mis tiempos de estudios,pues mi zona de trabajo no es de endemia.Pero por mi zona pasan gran CANTIDAD
de migrantes a USA y que vienen de zonas de endemia del sur de mexico y de centro y sur america e incluso del caribe,por lo cual es importante no olvidarse de esta enfermedad de la piel y que la tenemos que tener como una posibilidad de Dx diferencial.gracias