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Ulceras por Criptococosis. Comportamiento en un paciente inmunodeprimido por medicamentos

Jaime Piquero Martin (Dermatologo),
Carmen López (Patólogo- Dermatopatologo),
Elsy Cavallera ( Dermatologo- Micologo),
Liset Lage (Bionalista Micologo).
Clinica sanatrix – Instituto de Biomedicina – Caracas Venezuela

Paciente de 62 años quién consulta 10/01/2012, por úlceras de miembros inferiores refractarias a tratamientos múltiples . Concomitantemente dolores lumbares y de miembros inferiores que le impiden la correcta deambulacion

Antecedentes personales: En 1997 presenta insuficiencia renal crónica terminal, manejado con diálisis renal. En 1999 en la Universidad de Antioquia, Medellín- Colombia se le realiza injerto renal proveniente de donante masculino, fallecido por TEC, inmunologicamente compatible, egresando satisfactoriamente . Previamente a los 30 años de edad presenta Artritis reumatoidea deformante, tratada con Indometacina, Meticorten. Paciente relata que la rodilla derecha se le inflamaba frecuentemente y por muchos años se le realizaban infiltraciones (no refiere cual medicamento?) y drenaban liquido sinovial. Sufre de gastritis frecuente por lo cual ha estado hospitalizado en varias oportunidades. Hipertenso tratado con Enalapril. Actualmente recibe Azatriopina y Meticorten.En el año 2009 comienza a presentar ulceras en miembros inferiores de evolución tórpida por lo que acude al Hospital militar y a clínica privada donde le diagnostican Criptococosis las cuales no han respondido a tratamientos por cortos periodos ( no refiere cuales).

Antecedentes familiares: Madre diabetica ( fallecida), Padre TBC y fallece por infarto miocardio

Evaluacion Dermatologica : Multiples ulceras en ambos miembros inferiores especialmente en el derecho, donde se aprecian desde ulceras en sacabocados con bordes biselados hasta infiltrantes y otras de aspecto fagedenicos cruentas, sobre tejido cicatricial y multiples bocas fistulosas ( Ver imágenes clinicas)

 

Biopsia: Hiperqueratosis laminar y compacta con focos de fibrina y neutrofilos desintegrados formando “escamocostra”. Epitelio con acantosis irregular moderada y marcada de tipo pseudoepiteliomatosa con espongiosis y exocitosis de linfocitos y neutrofilos con vacuolizacion de la capa basal. Infiltrado inflamatorio de predominio histiocitico los cuales se aprecian vacuolados acompañados de marcada degeneracion mucinosa del colageno y con infiltrado linfoplasmocitario con neutrofilos escasos de disposición intersticial, perivascular superficial y profunda. Fibrosis moderada acompañada de proliferación vascular con edema epitelial. Se aprecian esporas y levaduras con halo azul que varian entre 5 y 20 micras Hallazgos histologicos compatibles para dermatitis granulomatosa infeccion por criptococosis SP ( patron mucinoso) Coloracion de Giensa, Groccot : Positivo para hongos

( Ver imágenes histologicas ).

 

Examenes paraclinicos hematologicos y bioquimicos DLN con anisocitosis (+) e hiposegmentados presentes. Proteina C reactiva DLN, Anti HIV negativo, ANA. Negativo ANtiDna , Anti Sm, Anti Ro; Negativos. Complemento C3 y C4 Normal.

 

Debido a las condiciones socioeconomicas del paciente se refiere al Instituto de Biomedicina donde es hospitalizado en Hospital Vargas de caracas

 

El Laboratorio de Micologia del Instituto de Biomedina le realiza examen directo con tinta china, donde se evidencia una levadura encapsulada típica de criptococo. Se toma muestra para cultivo micologico , en donde se puede establecer que se trata de un criptococo spp. Actualmente se han montado los medios especiales para hacer el repique y establecer si trata de un criptococo gattii o un criptococo neoformans var grubi. (1) ( Ver imágenes micologicas)

 

Se indica terapia sistemica con Fluconazol. En los exámenes directos posteriores, recibiendo tratamiento con fluconazol, se evidenciaron levaduras encapsuladas en menor cantidad y con una franca disminución del grosor de la cápsula, pero nunca se negativizaron .

La mejoria clinica ha sido satisfactoria pero las ulceras no han cicatrizado. El paciente egresa con exámenes directos todavía positivos, con menor carga fúngica y disminución del grosor de la cápsula. Cultivo micologico en medios especiales esta creciendo un Criptococo neoformans var grubbii.

(1) Vivas J, Alvarado P y col. Sinergismo in vitro entre hidrazonas, ajoeno y posaconazol sobre aislados de Crytococcus spp. Invest. Clin. 2011;52(4):312-322

 

 

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

9 comentarios

  1. Caso interesante de patologia contemporanea.
    Indispnesable ahora estudio micologico de ulceras
    Siempre descartar una micosis profunda
    R. arenas

  2. Excelente caso!!!

  3. Amalia Panzarelli

    Dada la gran predilección del Criptococo, especialmente el neoformans, por el sistema nervioso central originando cuadros de meningitis; ¿no está indicado el uso de Anfotericina inicialmente? , aunque no haya tenido clínica. ¿cuanto tiempo se deja el Fluconazol?

    Caso raro por la etiología, los felicito.

    Amalia P
    Dermatólogo
    Caracas

  4. Alexandro Bonifaz (Hospital General de México. México DF)

    Es un caso realmente interesante, representa de los pocos(aprox 5%) de los que no están asociados al VIH/SIDA; estos casos se presentan como úlceras casi siempre localizadas a miembros a diferencia de los de SIDA que dan más lesiones papulares en cara y tronco, y asociados a neuroinfección.
    Lo que también es de llamar la atención es la espectacular foto de Mucicarmín de Mayer, debido a que es una tinción especial para los componentes capsulares.
    La respuesta al tratamiento en este tipo de pacientes es buena y si se puede alcanzar éxito micológico, más complicado cuando está asociado al SIDA.
    Extraordinario caso.

  5. Maria Bibiana Leroux

    Hace muchos años asistí a una paciente con LES, con la misma patologìa. Lamentablemente la paciente falleció debido a la extensión de su cuadro. Excelente caso!
    Bibiana
    Rosario. Argentina

  6. Elsy Cavallera Cani

    Respondiendo al comentario de la Dra. Panzarelli, el paciente es un transplantado renal y la anfotericina B como todos sabemos es muy nefrotóxica. Este paciente respondió muy bien a fluconazol sistémico y a pesar de la larga evolución de sus úlceras, nunca tuvo cuadros neurológicos, los cuales se asocian principalmente cuando el agente etiológico es el criptococo neoformans var grubii, como el del paciente.Eso explica definitivamente que no hay enfermedades sino enfermos….
    Dra. Elsy Cavallera

  7. carolina cequeda

    excelente caso..los felicito.Pienso igual que Dra Panzarelli,porque no probar con Anfotericina?

  8. carolina cequeda

    Excelente caso…Opino igual que Dra Panzarelli,porque no probar con Anfotericina B? Saludos y felicitaciones¡

  9. Liliana Aristizabal

    Excelente caso, considero que este paciente en la actualidad no seria candidato de recibir anfotericina por su nefrotoxicidad, teniendo como antecedente que es transplantado renal.
    Los felicito
    Liliana Aristizabal
    Bogota .Colombia

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