Infeccion cutanea diseminada por Mycobacteria chelonei

Dr. Carlos Garcia*
Dr. Pauline Scott**
Dr. Neil A. Crowson*** 

*Dermatologo- Dawson Medical Group. Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos
**Estudiante de Medicina- Universidad de Oklahoma. Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos
***Patologo- Jefe de Dermatopatologia. Departamento de Dermatologia. Universidad de Oklahoma. Oklahoma City, Oklahoma, Estados Unidos 

Paciente femenina de 62 anos de edad con nódulos en miembros inferiores durante 6 meses los cuales fueron refractarios a tratamientos prolongados con cefalexina y trimetoprim/ sulfametoxazol. Las lesiones eran dolorosas y drenaban pus. La paciente negó la presencia de fiebre.

Antecedentes personales.

Historia cronica de lupus eritematoso sistemico tratado por varios anos con dosis altas de prednisona (40- 100 mg/ dia), hidroxicloroquina 400 mg/ dia, y azatioprina 100 mg/ dia.

Antecedentes familiares.

Madre con diabetes mellitus, padre con hipertension, tia con enfermedad tiroidea no especificada.

Evaluacion dermatologica.

La paciente tenia un fenotipo cushingoide, y se veia palida y decaida. Su temperatura, presion arterial y pulso eran normales. Presentaba una dermatosis diseminada, bilateral, y casi simetrica en abdomen bajo, parte lateral de muslos y piernas, y en dorso de pies. Estaba constituida por nodulos violaceos multiples y dolorosos, de tamano variable entre 0.5 y 1 cm, algunos ulcerados y drenando material purulento. En el diagnostico diferencial se consideraron infeccion por bacterias y micobacterias, micosis profundas, y paniculitis.

Histopatologia.

La biopsia de piel se caracterizó por un infiltrado masivo neutrofilico y granulomatoso en la dermis superficial y profunda, por lo que se realizaron tinciones especiales y cultivos para descartar infeccion. Las tinciones Fite y Ziehl- Neelsen, y la fluorescencia por auramina y rodamina demostraron la presencia de Mycobacterias. Los cultivos crecieron Mycobacteria chelonei. 

Diagnostico.

Se establecio’ el diagnostico de infeccion cutanea diseminada por Micobacteria chelonei en paciente lupico inmunosuprimido.

Tratamiento.

La paciente recibio’ tratamiento oral con minociclina 200 mg y claritomicina 1 gm diariamente. Hubo mejoria leve a moderada en los primeros 2 meses, pero desafortunadamente la paciente fallecio’ a los 3 meses por complicaciones de lupus eritematoso sistemico.

Discusion.

M chelonei es una micobacteria atipica de crecimiento rapido. Se encuentra frecuentemente en el medio ambiente y puede ocasionar enfermedad de piel, pulmon, hueso, e infecciones diseminadas. Las infecciones pueden ocurrir tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, con o sin el antecedente de traumatismo, y despues de procedimientos medicos invasivos.

Las infecciones cutaneas por M chelonei tiene una presentacion muy variada e incluyen papulas o nodulos eritematosos con o sin ulceracion, celulitis, abscesos, fistulas, y osteomielitis. Las formas diseminadas cutaneas se asocian caracteristicamente con terapia esteroide sistemica prolongada como en nuestro paciente.

Los cambios histopatologicos mas caracteristicos incluyen granulomas epitelioides en combinacion con abscesos neutrofilicos con o sin necrosis. Los cambios histologicos guardan relacion con el estado inmunologico del huesped y la duracion de la enfermedad. Los neutrofilos e histiocitos predominan en lesiones tempranas, mientras que en las lesiones cronicas predominan los granulomas. Los bacilos acido- alcohol resistentes son escasos en pacientes inmunocompetentes, pero se observan facilmente y en abundancia en huespedes immunocomprometidos. El diagnostico debe establecerse siempre por medio del cultivo. El tratamiento de las infecciones por M chelonei es dificil debido al desarrollo de resistencia a multiple antibioticos incluyendo entre otros a las drogas anti- tuberculosis, cefalosporinas, ciprofloxacina, eritromicina, sulfametoxazol, y tetraciclinas. Es por ello que se recomiendan las pruebas de suceptibilidad antes de empezar tratamiento, en casos que no responden, o si hay recaidas. La claritromicina ha demostrado buena actividad en contra de M chelonei por lo que el tratamiento empirico debe hacerse con claritromicina en combinacion con doxiciclina, minociclina, o ciprofloxacina. Aunque no se ha establecido una duracion especifica para el tratamiento, se sugiere continuarlo por un minimo de 6 meses.

Referencias.

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