PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos es el de la foto 11a que corresponde a una paciente de 26 años que presenta una lesión macular asintomàtica que según refiere apareció unos 10 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar "un tamaño mayor que el que se observa en la foto". Hubo repigmentaciòn espontanea hasta alcanzar el tamaño, forma y caracterìsticas observadas, unos 7 años antes de consultar, desde cuando se mantiene igual.
DIAGNÓSTICO: Vitiligo estable
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
La paciente fuè tratada en 1986-1987 durante mi residencia el el Instituto de Biomedicina, Hospital Vargas de Caracas, unos 2 a 3 meses despuès del "Històrico" artìculo del Dr. Rafael Falabella en Dermatologic Surgery and Oncology.
La tècnica empleada fuè basicamente la descrita por el Dr. Falabella.
Previa antisepsia con alcohol isopropílico se aplicó anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio tanto en la zona afectada (zona receptora) como en una zona cuadrada de 3 cm. de lado localizada en el gluteo (zona donante). Masajeamos ambas zonas por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir el anestético.
A continuación, aplicamos mùltiples mini-injertos de 1,2 mm. de diàmetro obtenidos de la piel del gluteo (ver foto 11b) en la zona receptora.
El resultado despuès de 2 sesiones de miniinjertos se observa en la foto 11c.
El paciente es tratado en una tercera sesiòn observàndose el resultado de la mejilla izquierda y pàrpado en la foto 11d.
La vista frontal del antes y despuès se observan respectivamente en las fotos 11e y 11f.
De ser la misma paciente tratada por el Dr. Sardi me encantarìa saber al respecto.
Nunca he observado, en paciente con vitiligo estable, que una vez adquirida la pigmentaciòn haya pèrdida de la misma a posteriori.
He notado que el paciente, deseperado por ver resultados, miente con el fin de poder ser operado y ayudado por esta tècnica. Trato de ser "detectivesco" con el paciente y sus familiares respecto a este punto ya que he sido convencido a creer que han pasado al menos 3 años sin apariciòn de lesiones nuevas ni aumento de tamaño de las pre-existentes (criterios para considerar el vitiligo como estable) en alguna oportunidad y los resultados no han sido los esperados.
Estoy muy interesado en saber las observaciones respecto a lo que planteò el Dr. Josè R. Sardi: "El caso del vitiligo en la cara es muy similar o es el mismo caso que junto con la Dra. Lisbeth Pérez Morales le realizamos mini injertos, con una repigmentación completa. Hace un més le ví en el HUC y sigue pigmentada la zona. Es mucha coincidencia, es posible que Vito iniciara el caso y luego seguimos nosotros. El mundo es "chiquitiico". Y digo que sigue pigmentado por que en oportunidades reaparece nuevamente la acrómia, por aquello de la autoinmunidad no resuelta. Es posible que el Dr. Falabella nos pueda aportar algo de su gran experiencia al respecto.
Me gustarìa el Dr. Sardi comentara al respecto. Ojalà y el Dr. Falabella y otros colegas que realicen mini-injertos para el tratameinto del vitiligo estable comenten acerca de lo que apunta el Dr. Sardi y sobre cualquier otra eventualidad que pueda aportar luz respecto a esta maravillosa tecnica.
A continuación se muestra la foto 12a que corresponde a una zona ulcerada del talòn de un paciente diabètico insulino-dependiente. Según refiere, dicha lesión apareció unos 5 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. El paciente habìa sido amputado del 2do dedo del mismo pie.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Vito: no es el mismo caso. El nuestro es un paciente de sexo masculino, pero la similitud es evidente, de allí la confusión (las fotos estan en un trabajo de la revista Derm.Venez.2000, 38;(3):64-68. fotos 3 y 4, también puedes observar otra técnica empleada, (con el tercio superior del folículo piloso), y los buenos resultados (fotos 6, 7, 8 y 9). En vitiligo estable y sobre todo segmentário los resultados son muy buenos, pero son muy malos en las regiones acrales. La nueva depigmentación la he observado varias veces, el porcentaje?, no lo puedo decir, pues los pacientes se pierden, y no es posible seguirlos en el tiempo.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Estimados Vito y José:
Mil gracias por los amables comentarios sobre mininjertos.
De verdad que esta técnica, y además la de suspensión de células epidérmicas, injertos delgados de Thiersch, injerto por succión y cultivos in-vitro han resuelto muchos de los casos de vitiligo segmentario (unilateral) y el 50% de los de tipo bilateral muy estable.
Sobre la recidiva puedo decir que ocurre, pero es muy esporádica y rara. Una vez que un vitiligo segmentario se detiene, es excepcional que después de 2 o 3 años continúe aumentando de tamaño; y curiosamente, lo injertado y repigmentado permanece en estos casos. Esto sucede pues la patogénesis del tipo segmentario al parecer no es tan «autoinmune» como en el vitiligo vulgar bilateral.
Como dice José, en las regiones acrales la respuesta no es buena, pero con paciencia y cuidando muy bien los mininjertos, nosotros hemos logrado resultados excelentes, pero hay que reinjertar lo que se pierde hasta completar el tratamiento.
Lástima que no pueda anexarles la foto de uno de estos pacientes para que puedan ver la respuesta de un paciente con vitiligo bilateral muy estable tratado con mininjertos y con repigmentación del 100%
En cuanto a la permanencia de la repigmentación, pues es definitiva. He tenido la oportunidad de ver pacientes a los 7, 10 15 y 20 años después de injertados y la repigmentación sigue igual !!
Un abrazo
Rafael Falabella F
Agradezco infinitamente a los Prof. Sardi y Falabella por sus interesantìsimos comentarios.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci Ventura