PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Raúl Fachin Viso (médico dermatólogo)
Ejercicio Privado. Valencia, Edo. Carabobo. Venezuela
Esta paciente femenino de 22 años de edad, fue a mi consulta luego de haber sido iatrogenizada por tratamiento con TCA ( supuestamente para eliminar secuelas de un acné ? )
Inicié tratamiento con : protección solar , corticoides de potencia moderada por las noches p 15 días y luego infiltración con Triancinolona en 2 oportunidades ( con espacio de 21 días ) .Posteriormente láser ND en 4 oportunidades con distanciamiento de un mes y concluimos con Laser Erbium con filtro pixelado. Resultados satisfactorios.
( en lo relacionado a las concentraciones no pude conocerla, la paciente sabía que era TCA por haber visto el frasco, pero no la concentración !
Este desastre fue el producto de una sola aplicación , pero parece que tardaron mucho en neutralizar ?? De allí que toma vigencia el blog pasado donde insisto que si debe NEUTRALIZARSE !
Cuál es su opinión?
Cuál es su conducta?
No es màs fàcil hacer nada cuando se sabe que se va a hacer algo de lo que no se tiene la màs mìnima idea?
Siempre recuerden que la buena intenciòn puede ser una pèsima consejera si no se tiene experiencia y manualidad.
Si se hacen desastres con cremas imagìnense lo que se puede hacer con TCA o con làseres.
Y otra cosa muy importante: una cosa es ver un Ca. Basocelular en el dorso de la nariz y lo otro es decir «eso lo resuelvo con un colgajo» ya que eso de saber que tal tipo de CBC en la nariz se puede resilver con colgajo y otra cosa bien distinta el creer que por ello se va a saber realizar el colgajo como se debe.
Por ello, a menudo, he explicado con cierto detalle cuando en este blog he expresado alguna opiniòn sobre no solo lo que harìa sino, y tan importante como lo anterior, còmo lo harìa.
Yo tratarìa esta paciente si me llega con las lesiones como se ven en la foto con triamcinolona intralesional.
Considero que no hay criterios, asì como se ve, como para pensar el algo tòpico: no hay hiper ni hipopigmentaciòn.
No usarìa, en esta fase esteroides tòpicos con el fin de disminuir el espesor de las cicatrices ya que, para ser eficientes, habrìa que usar esteroide de mediana potencia hacia arriba y ello a lo que podrìa conducir es a una atrofia de la superficie cutànea sin mejorar notoriamente el espesor de la cicatriz.
Làser, ahora: para què? el làser para aplanar por ablaciòn podrìa conducir a una herida que puede llevar a hipo o hiperpigmentaciòn…y/o a màs cicatrizaciòn hipertròfica.
Làser tipo Dye para mejorar el queloide: podrìa ser pero, creanme en esta fase no es superior a la triamcinolona.
Asì que procederìa exclusivamente con triamcinolona intralesional…y con ello no he dicho absolutamente nada.
Còmo lo harìan ustedes?
A què concentraciòn?
Con que tipo de aguja?
Con què tècnica?
Ya discutiremos sobre este caso como con el anterior por iatrogenia por TCA…estoy seguro.
Un abrazo desde Milano,
Vito Abrusci
Bueno sería saber si lo aplicó un médico y la concentración. En V del tórax el remedio es peor que la enfermedad con casi todos los «tratamientos» reparadores. Es un área de mucha tensión. Seguir con Triamcinolona intralesional según evolución y Protector solar.
Cordial saludo,
AP.-
Cordial saludo a mi querido maestro Dr. Fachin Viso. Me pregunto, y la Crioterapia? sería útil usar la crioterapia a la par de las infiltraciones con triancinolona?
Tengo experiencia en el uso de TCA desde hace por lo menos 30 años, el TCA es un corrosivo que coagula las proteínas formando proteinatos ácidos, es autolimitante. Para que una aplicación de TCA tenga este resultado me preguntaría dos cosas: si hubo tratamiento previo con isotretinoina oral o no.
Si la aplicación se realiza solo en el paciente sin tratamiento coexistente, la concentración del mismo debió ser entre 30% a 50% ya que a esta concentración coagulamos debajo de la unión dermo epidérmica, dando la posibilidad de la formación de cicatrices hipertróficas como en este caso. En general nunca se llega a la coagulación en esa concentración ya que el dolor que experimenta el paciente hace que se retire el TCA mucho antes, aunque en el área corporal es mejor tolerado que en la cara. Esto es valido para el TCA liquido como en mascara arcillosa, aunque en esta ultima se debe tener en cuanta la oclusión que produce dando mayor penetración.
Por otro lado si tomó isotretinoina oral, y no se espero el tiempo suficiente despues de la ultima toma que para algunos es 6 meses y para otros autores 12, esta lesión es factible de ser producida.
No olvidemos que el área donde se asientan es una de las que pueden presentarse cicatrices hipertróficas aun espontáneamente.
En cuanto al tratamiento se puede realizar las infiltraciónes con acetonida de triamcinolona, para toda el área por lo que se ve en la foto alcanzaria con 0,5 cc y esperar 21 dias y observar la evolución, si las lesiones se ablandan y retraen se hace una nueva aplicación y se observa en 4 semanas para ver cuanta atrofia dan los CC intralesionales, se puede realizar como complemento el uso de ultrasonido de 3 MH , 1 Watts de salida; pulsada por 5 minutos en esa zona, recuerden que el ultrasonido produce una onda mecánica con micromasaje molecular y celular que propicia la ruptura de las fibras colágenas, pasándolo una vez por semana.
En mi experiencia tienen muy buen resultado ademas de ser una de las terapéuticas tradicionales de las cicatrices hipertróficas.
Desde ya que también podemos considerar otras terapéuticas pero siempre hay que darle tiempo para que el tejido reaccione y se modifique la ansiedad en estos tratamientos tanto del paciente como del medico es mala consejera.
Estimados colegas les anexo esta Nota de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicada esta semana que puede ser de utilidad para quienes utilizan EMLA en fotodepilación.
Saludos
Juan Antonio
UTILIZACIÓN DE EMLA® CREMA (LIDOCAÍNA Y PRILOCAÍNA)
SOBRE SUPERFICIES EXTENSAS DE PIEL: RIESGO DE
METAHEMOGLOBINEMIA
Fecha de publicación: 15 de junio de 2012
Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV) 08/2012
Emla® es una crema anestésica compuesta por lidocaína (25 mg/g) y prilocaína (25 mg/g) que está indicada para la anestesia tópica de:
– la piel intacta, en intervenciones menores como punciones e intervenciones quirúrgicas superficiales o procedimientos dermatológicos como por ejemplo la depilación láser.
– la mucosa genital en adultos, antes de intervenciones quirúrgicas superficiales o de anestesia por infiltración.
– úlceras en extremidades inferiores, para facilitar la limpieza mecánica/desbridamiento.
– Emla® crema sólo debe dispensarse con receta médica.
– Es necesario respetar estrictamente las condiciones de uso autorizadas para el medicamento, especificadas en su ficha técnica y prospecto.
– Los profesionales sanitarios deben informar a los pacientes que no debe usarse sobre superficies extensas de piel.Se tratará como máximo un área corporal de 600cm² (20×30 cm), y no se aplicarán más de 60 gramos de producto.
Se han notificado al Sistema Español de farmacovigilancia de medicamentos de uso humano 11 casos de metahemoglobinemia en pacientes que se administraron Emla® sobre superficies extensas de piel. En 9 de estos casos se utilizó el medicamento antes de llevar a cabo una sesión de fotodepilación.
En los casos notificados se describen cuadros de sensación de mareo con cefalea pulsátil, cianosis central y periférica de aparición súbita, 1 o 2 horas
después de utilizar Emla® crema, que motivaron en la mayoría de ellos el ingreso en servicio de urgencia hospitalaria. Algunos de estos casos se han
publicado en la literatura científica1-3.
La metahemoglobinemia es una entidad clínica que produce hipoxia tisular.
Su principal manifestación clínica es la cianosis que no responde a suplementos de oxígeno a alto flujo, a pesar de confirmarse una baja saturación en sangre arterial. En fases avanzadas puede producir disnea, confusión, fallo cardiopulmonar, crisis convulsivas, coma e incluso el fallecimiento del paciente. Dado que se trata de una entidad poco común y que las manifestaciones clínicas son inespecíficas, es necesario un alto índice
de sospecha para llegar a su diagnóstico.
Los anestésicos locales que forman parte de Emla® crema, si alcanzan concentraciones suficientemente elevadas en la circulación sistémica, pueden interferir con el mecanismo fisiológico compensador de formación de
metahemoglobina.
Dada la gravedad de los casos notificados y debido al uso frecuente en nuestro medio de anestésicos locales en fotodepilación, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios desea recordar a los profesionales
sanitarios lo siguiente:
– Emla® crema es un medicamento de prescripción, por lo que sólo deberá dispensarse con receta médica.
– La metahemoglobinemia es una reacción adversa descrita en la ficha técnica de Emla® crema.
– Los facultativos que la prescriban para su uso en superficies extensas de piel y, en concreto, para fotodepilación deberán evitar el uso concomitante de otros medicamentos que pueden incrementar los niveles de metahemoglobina como sulfonamidas (sulfasalazina, sulfametoxazol, sulfatiazida…), antimicrobianos
(cloroquina, dapsona, primaquina), nitritos y nitratos (nitroglicerina, nitroprusiato), anestésicos locales (benzocaína, lidocaína, prilocaina) y otros como flutamida, fenobarbital, quinina, metoclopramida, riluzol, entre otros
En fotodepilación, Emla® crema se utiliza bajo vendaje oclusivo, éste aumenta la absorción sistémica del preparado, por lo que, en el caso de utilizarse en zonas extensas, puede existir un mayor riesgo de metahemoglobinemia.
– Asimismo, los profesionales sanitarios que la prescriban o dispensen para su uso sobre superficies extensas y, en concreto, para fotodepilación deberán instruir a los pacientes:
o Para que no utilicen una dosis superior a los 60 gramos de producto (2 tubos).
o Para que se la apliquen en un área máxima de 600cm², esto es un área de 30 x 20 cm, aproximadamente 1g / 10 cm2 durante un mínimo de 1 hora y un máximo de 5 horas.
o Para que acudan al médico inmediatamente, si tras la
administración del medicamento presentan síntomas o
signos sugestivos de metahemoglobinemia como taquicardia, disnea, síntomas neurológicos (en casos graves convulsiones, coma), sensación de mareo con cefalea pulsátil, cianosis central y periférica.
Para mayor información puede leer la ficha técnica de Emla® disponible en el centro de información de medicamentos de la página web de la AEMPS
(http://www.aemps.gob.es/)
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de
reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia
correspondiente.
Referencias
1. Román L, Buño Soto A, Alcalde Martín MJ, Fernández Calle P, Oliver Sáez P. Mujer de 18
años con metahemoglobinemia tras utilización de crema anestésica tópica. Rev Lab Clin 2011; 4
(1): 45-9. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/282/282v04n01a90001847pdf001.pdf
2. Moreno Higueras M, López Robles MC, Giner Escobar MP, Cantero Hinojosa J.
Metahemoglobinemia debida a la administración de anestésico local previa a depilación con
láser. Med Clin (Barc) 2008; 131 (5): 198-9.
3. Pérez-Caballero Macarrón C, Pérez Palomino AS, Moreno Fernández L. Probable
metahemoglobinemia tras la administración de EMLA® . An Pediatr (Barc) 2005; 63 (2): 179-80.
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/37/37v63n02a13077466pdf001.pdf .
Cuando mi amigo Rolando me llamó hace 2 o 3 meses para que le enviase algunos casos de Iatrogenia en Dermatolgía , inmediatamente le envié algunos casos sobre todo iatrogenizados por el desconocimiento del uso de esta importante arma terapéutica( TCA ) ,(en el caso anteriormente publicado lo comenté) tengo mas de 40 años usándolo casi a diario en mi consulta privada y así lo enseñé mientras permanecí en el postgrado de dermatología de la Universidad de Carabobo.
Quiero hacer notar que lo que escribí ,no fue como la hariía , sino como LO HICE, !
En realidad tengo apenas 5 años usando láser Erbium yag yNd yag. Y fue a sugerencia del amigo Dr. Luis Mansilla ( quien nos entrenó) en su uso, quien me recomendó la aplicación de ambos láser en Queloides y Cicatrces hipertroficas. En verdad ls residentes que han visto ls resultados son muy muy buenos. Es difícil extenderme pero, todos sabemos qúe con todas las armas que señalamos y que colegas han señalado, llega un momento que, sobre todo con las damas queremos llegar a lo mejor! En las cicatrices nos enseño el «gordo » Luis
ALTAS densidades de energia y a baja frecuencia realizan microperforaciones
sobre las bands fibrosas etc. Bueno no voy a ser fastidios y dar una clase de esto.
Insistimos le envié al Dr. Rolando, lo que hicimos en esos casos ; y no lo que haríamos !
Para finalizar y contestando a mi querida alumna Xenia Guerra, si , durante muchos años y sobre todo en el Servicio de Dermatogia del Hospital Central de Valencia , usé la crió cirugía no solo en lesiones Malignas y pre malignas de piel( fue mi Tesis de Doctor en Ciencias Medicas año 80) también en otras lesiones tumorales benignas y en Queloides y Cicatrces hipertroficas.
Bueno tu fuiste testigo de muchas . Saludos a todos .