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El módulo de los postgrados. Caso de la semana

Presentado por:
Durán Y, Armand A, Falco A, Crespo L, Vásquez W, Valecillos S Reyes O, Oliver M, Piquero- Martín J, Pérez -Alfonzo R, Aranzazu N.
Instituto de Biomedicina Director del postgrado Dr. Ricardo Perez Alfonzo. Caso de la semana

Fecha primera consulta 2001

Paciente  T.S, de 45 años,  Natural y procedente de Caracas,  Secretaria

  • Antecedentes Familiares:

    -Hermano TBC pulmonar hace 14 años

    – Primas (3): Hipotiroidismo

  • Antecedentes personales:

    – Vitíligo desde 4 años

    – Contacto vecina enfermedad Hansen

    – Secretaria tribunales: contacto con    

      reclusos

   – No uso de medicamentos.

 

Retorna en  2003 , con nódulos dolorosos  ocasionales en miembros inf.

Máculas acrómicas hemiabdomen  y miembros .Caída cabello

Se realizan los siguientes diagnósticos clínicos

1.- Vitiligo

2,. Eritema nudoso

3. Alopecia difusa

4. Maculas hipercrómicas    Post-inflamatoria

Se indican

Esteroides tópicos

–  Minoxidil

–         Ac. Salicílico (crema)

–         Protector solar

–          

Se realizan los siguientes examenes paraclinicos:

–          

GB

7800mm3

ANA

2++ moteado -nuclear

Seg

69%

CH50

43,17 UCH50ml

Linf

27%

C3

155mg/dl

Hb

11,8gr/dl

C4

32,9mg/dl

Hto

37,1%

   
       

VSG

9 mm

   

Glic

72mg/dl

PPD

21mm

Creat

0,69mg/dl

   
       
       
       

VDRL

NR

   

HIV

Neg

   

PCR

Neg

   
  • Rx de Tórax normal
  • ASTO=> Normal
  • Perfil hormonal=> Normal
  • Indican: Esteroides tópicos, Protector solar.

En el 2007 los nodulos se extienden a brazos

 

Diagnóstico presuntivo clínico 

                     – Enfermedad de Hansen

                     – TBC

                     – Enfermedad del colágeno

                     – Alteraciones metabólicas

Plan de trabajo

  • Biopsia de piel
  • Baciloscopia
  • Test de sensibilidad táctil
  • Perfil tiroideo
  • Gammagrama tiroideo
  • TAC de tórax
  • ASTO
  • Pruebas inmunológicas
  • I/C Neumonología y endocrino

Se encuentra area anestesica en gluteo

De la biopsia se toma muestra para cultivo de micobacxterias atipicas siendo negativo

 

2007

GB

5500mm3

Seg

52%

Linf

30%

Hb

11,3 gr/dl

Hto

35,4%

Plaq

446000

VSG

10

Glic

75mg/dl

Creat

0.7 mg/dl

AST

9U/l

ALT

11U/L

Bilirr T

0.8 mg/dl

VDRL

NR

HIV

Neg

PCR

Postit

 

2007

Exámenes

2007

ANA

Negativo

CH50

83,33 UCH50ml

C3

155mg/dl

C4

32,9mg/dl

Anti sm

Neg

T3

3,64 pg/ml

T4

0,86ng/dl

TSH

4,95 mUI/ml

TPO

46,1 UI/ml

Antitiroglobulina

2,9 U/ml

ASTO

Positivo

PPD

24 mm

Candidina

30mm

Ex orina

Neg

E. faringeo

Neg

TAC de tórax de alta resolución patologica

Gamma grama y pruebas tiroideas se aprecia tiroiditis autoinmune

 

Se hace el siguiente analisis:

Con los antecedentes epidemiológicos de

.Hansen

.TBC

Ex físico: E. nodoso + Mácula hipocromica disestésica

Podríamos pensar en Lepra Indeterminada

Pero con TAC de tórax Patológica y PPD + en : TBC pulmonar

Además Alopecia difusa +Pérdida de peso, intranquilidad

Bocio difuso en Tiroiditis autoinmune con vitiligo

Por lo que nos preguntamos

1.    ¿;La paciente es portadora de lepra y tuberculosis?

2.    ¿;La paciente debe recibir Tto para TBC?

3.    Todas las patologías son desencadenantes  de E. nodoso???

4.    Se deben realizar otros estudios  ¿;Cuáles?

Vea la presentación fotográfica en el siguiente vínculo:

eritema-nodoso-reto-diagnostico.swf

Tambien ver revision de Eritema Nodoso:

eritema-nodoso-reto-diagnostico-ii-parte.swf

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

2 comentarios

  1. Me parece que la paciente cursa con hipotiroidismo segun la guía
    para el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad
    tiroidea editada por la National Academy of Clinical
    Biochemistry (NACB), posteriormente publicada en
    la revista Thyroid en la que se pone en tela de juicio
    la validez clínica de los límites superiores de referencia
    tradicionales de la TSH, que dice que en poblaciones
    sin deficiencia de yodo el intervalo de referencia
    de la TSH es de 0,4 a 4 mU/l,la misma publicación dice que tal vez en el futuro el límite superior del intervalo de referencia eutiroideo para la
    TSH se reduzca a 2,5 mU/l, ya que el 95% de los voluntarios
    normales (sic) eutiroideos rigurosamente seleccionados
    tienen valores entre 0,4 y 2,5 mU/l.
    En cuanto a la TB solicitaria una prueba de Elispot ya que tiene mayor sensibilidad y especificidad que PPD y le realizaria una prueba de mitsuda, una electroneurografia y revision de mucosa nasal.

  2. Como diría un personaje famoso….¡No está fácil!. Si , tiene un eritema nodoso, si, tiene manifestaciones clinica y de laboratorio de hipotiroidismo, dicen PCR positivo…para quien? para bacilo de hansen o de Koch? . No les parece que para tanto deterioro, la VSG no esta elevada?
    DRa. Raquel Ramos

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