PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos es el de la foto 12a. que que corresponde a una zona ulcerada del talòn de un paciente diabètico insulino-dependiente. Según refiere, dicha lesión apareció unos 5 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. El paciente habìa sido amputado del 2do dedo del mismo pie.
DIAGNÓSTICO: ùlcera crònica del talòn en diabèticoinsulinodependiente
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Se realizó un primer procedimiento con el fin de eliminar un espesor de tejido necròtico y con el fin de ayudar a rellenar y preparar el fondo de la ùlcera para un segundo tratamiento.
En la foto 12a. Se observa el estado de la ùlcera como llegò a la sala operatoria en la que, sin algùn tipo de anestesia -y por supuesto sin dolor para el paciente- se procediò a realizar una necrectomìa o limpieza quirùrgica empleando làser de CO2 aplicado primera en modo de onda continua a una potencia de 20 watts, con lo que se logra destruir un notable espesor de tejido necròtico. A continuaciòn, para limpiar aùn màs el fondo de la ùlcera, se procediò a aplicar laser CO2 superpulsado, aunque de modo continuo -no en disparos separados sino en un haz de luz de alta energìa aplicado como un cauterizador de 4mm. de diàmetro. Y para minimizar el daño térmico, eliminar el tejido "carbonizado" y dejar la superficie completamente limpia se empleñ a continuaciñn láser Erbium, 4 mm de diámetro, potencia 20 vatios. Con ello se obtiene un fondo de úlcera como se observa en la foto 12b.
El paciente es manejado por una unidad multidisciplinaria que se encarga de una consulta llamada Pie diabético y úlceras crónicas, de quienes recibimos todos los casos quirúrgicos que están a nuestro alcance como cirujanos dermatológicos y nosotros una vez tratado el paciente, en este caso, sugerimos tratamiento con Pentoxifilina oral 400 mg BID, Aspirina infantil oral 100 mg al día y antibióticoterapia con cefalosporina oral.
Se sugire realizar pediluvios mañana y noche, por 15 minutos, introduciendo el pie en un recipiente con 2 litros de agua, 2 cucharadas de solucion yodada y 2 cucharadas de vinagre. Luego se sugiere enjuagar muy bien, lavar con espuma de afeitar para piel sensible, frotando bien el fondo de la úlcera (se hace repetir el ciclo de lavado-frotado-enjuague por 3 veces) y luego hacemos aplicar en la mañana Sulfadiazina argéntica (motivo por el cual hay que remover muy bien el yodo para que no interaccione con la plata y la haga precipitar e inactivar). En la noche, hacemos aplicar vaselina. Después de la Sulfadiazina y de la vaselina aplicamos directamente una película plástica transparente (tipo Envoplast -la película de PVC que se usa para envolver carne, fruta, pescado, etc) para que la zona permanezca húmeda y para que no se adhiera ningún apòsito de gasa, algodòn (etc) que se quiera colocar, que va a ser colocado encima de la pelìcula y no sobre la ùlcera directamente.
A los 30 dìas el paciente nos es re-enviado para tratamiento quirùrgico. Llega a nuestra sala operatoria como se observa en la foto 12c. Nòtese que la ùlcerase ha rellenado notoriamente y, con tratamiento làser puede ponerse en condiciones para ser injertada inmediatamente, en el mismo acto quirùrgico.
En la primera fase, se procede a eliminar el fondo sucio de la ùlcera procediendo a tratar empleando con el làser de CO2 en modo de onda continua a una potencia de 20 watts y a continuaciòn, para el fondo de la ùlcera, se procediò a aplicar laser CO2 superpulsado, en modo continuo obtenièndose el resultado parcial observado en 12d (notar que el fondo hùmedo de 12c pasò a convertirse màs bien en un fondo màs bien muy seco en 12d. Es el gran efecto tèrmico del làser de CO2, altamente especìfico por el agua tisular. El fondo de la ùlcera en 12d. està constituido por tejido carbonizado sobre el que no se podrìan colocar injertos puesto que no obtendrìan nutriciòn adecuada.
Para eliminar el tejido carbonizado, para minimizar el daño térmico, para producir un fondo adecuado para poder aplicar injertos muy delgados, se procede a tratar con láser Erbium, 4 mm de diámetro, potencia 20 vatios. Con ello se obtiene un fondo limpio, seco, con superficie adecuada para injertar, como se observa en la foto 12e.
Todo lo realizado hasta ahora ha sido sin emplear ningùn tipo de anestesia -y repetimos- sin dolor parael paciente.
A continuaciòn se procede a anestesiar un àrea cuadrada de unos 3,5 cm de lado y, segùn la tècnica que nos enseñò el Dr. Mauricio Goihman, procedimos a obtener unos injertos muy delgados, que incluyen epidermis y un delgado espesor de dermis que se aplican al fondo de la ùlcera, dejando un espacio entre ellos, como se observa en la foto 12f. Fijamos los injertos al fondo de la ùlcera mediante cianacrilato para uso mèdico (aunque puede perfectamente usarse pega loca o krazy-glue) para garantizar que èstos no se desplazen y luego cubrimos el todo con un estrato grueso de gasa vaselinada, algodòn en rollo y bendaje que no se removemos en 5-7 dìas.
Una vez removida la cura se sugiere realizar el mismo tratamiento de pediluvios-lavado-Sulfadiazina o vaselina.
El paciente evoluciona satisfactoriamente y la foto 12g. muestra el resultado 12 meses despuès.
A este paciente le habìa sido sugerida la amputaciòn del piè en diversos centros, en vista que su ùlcera, de 5 años de evoluciòn no lograba cerrar y tenìa un olor sumamente desagradable.
A pesar de que no son empledos comunmente para tratar las ùlceras crònicas, los làseres ablativos son instrumentos que ofrecen un aporte considerable en este campo. Desde el 2002 hasta hoy hemos tratado centenares de ùlceras crònicas, resuelto un buen porcentaje de ellas y evitado un buen nùmero de amputaciones cada año.cosa que nos llena de orgullo….imagìnen lo que siente el paciente
A continuación se muestra la foto 13a que corresponde a una zona ulcerada del talòn de un paciente diabètico insulino-dependiente con exposiciòn del hueso càlcaneo. Según refiere, dicha lesión apareció unos 7 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto. Le fuè sugerida la amputaciòn en diversos centros como ùltima medida debido al hecho de que no habìa respondido a mùltiples tratamientos.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿;Cómo la tratarías?
¿;Estàs de acuerdo con amputar el pie?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Vito, que cosa que cada vez que veo tus tratamientos siento ambigüedad. O algo que no se describir. Es como ver la comiquita de cuando era chiquita de la Familia Sonic, la familia del espacio, y uno se decía: «quien pudiese hacer algo así». Será impotencia? Será frustración?. En todo caso me alegro muchísimo por los pacientes que caen en tus manos expertas.
Raquel
Estimado Vito:
Hace ya algunos años traté una lesión ulcerosa muy extensa del MId en una paciente de aprox. 50 años con una úlcera crónica que se extendía desde la región sub-rotuliana hasta el maléolo interno. No diabética.
Lo primero que hice fué descartar algún CEC en los bordes con biopsias polares, luego un estudio a fondo en búsqueda de diabetes, cultivo y antibiograma con muestras tomadas en varios sitios y estudio de la circulación aretrio-venosa con Doppler.
Tenía la misma historia que refería tu paciente, de múltiples consultas con posibilidades de amputación.
La sometí a tratamiento con atibióticos x 25 días y posteriormente, una vez comprobado la negatividad del segundo cultivo y antibiograma y haber logrado un fondo granuloso bastante limpio, le propuse la aplicación de injertos dermo-epidérmicos tomados con punch. de 4 mm., tomando como zona dadora la cara anterior del muslo. Estimo de acuerdo a la fotografía que conservo que le efectué 150 punch. Voy a exponer el caso próximamente y tratar de demostrar que es posible, sin desestimar la importante contribución que significa la aplicación de varios tipos de laser -especialmente cuando lo manejan manos expertas-, tratar ulceras en ocasiones muy extensas con injertos dermo-epidérmicos por el método clásico, especialmente cuando no se dispone de éste costoso avance tecnológico.
Un saludo cordial y felicitaciones por tus casos.
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
querido dr. vito un saludo afectuoso ante todo. yo me ddedico a realizar ozonoterapia en ese tipo de lesiones pero ultimamente tengo una paciente diabetica con una ulcera profunda en el talon del pie la cual a su inicio con dicha terapia acelero la recuperacion pero ultimamente se estaciono quisiera me oriente que procedimiento realizar para acelerar nuevamente la cicatrizacion de la lesion y que efecto tendria las curaciones con vinagre ? actualmente se encuentra con la herida limpia gracias