PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dermoestética en la clínica
Con frecuencia recibimos pacientes con patologías dermatológicas cuyo motivo de consulta y su preocupación fundamental es la alteración estética que produce su afección. Si bien nuestro interés primordial como dermatólogos es estudiar y controlar su patología, el paciente siempre nos preguntará: «¿Doctor: estas marcas se me van a quitar?» y en muchas ocasiones nos preguntamos en qué momento podemos «ocuparnos» de corregir la alteración estética.
En estos tiempos de ofertas engañosas en el ámbito de la estética tenemos mas que nunca la responsabilidad de orientar a nuestros pacientes y brindarles una evaluación y tratamiento de forma integral.
Caso clínico
Se trata de una paciente femenina de 42 años quien consultó por unas manchas en la cara y el cuello. la paciente había sido tratada con cremas despigmentantes por más de un año sin resultados satisfactorios. Al examen físico se aprecian unas máculas (o placas discretas) hiperpigmentadas, de superficie brillante, en la región lateral izquierda del cuello, además de máculas hiperpigmentadas en mejillas y labio superior. La piel de la cara se observa de aspecto brillante. No así el resto. La paciente niega artralgias, disfagia o mialgias.
Se realiza biopsia incisional por punch que reporta Morfea y los examenes solicitados reportaron AAN + 1/40 y anticuerpos antitiroideos fuertemente positivos
Se indicó tratamiento tópico con Fotoprotectores, corticoides y tacrolimus con buena respuesta del aspecto brillante de las lesiones, y atenuación de la pigmentación, pero persistencia de las máculas de las mejillas y labio.
La paciente fue referida al endocrino para su evaluación
¿Podemos tratar las máculas como cualquier melasma?
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
Pienso que las lesiones del cuello podrían corresponder a morfea, pero las lesiones en cara son mas de un melasma centro facial, por lo que a estas ultimas le haría el manejo usual con despigmentante y foto protección.
Las manchas en la cara clínicamente me parecen un melasma con dermatitis en confeti( x el uso de hidroquinona. )
Las manchas en cuello (sitio de biopsia) podrían corresponder a Morfea… Relación clínico patológica.
Dependiendo de la profundidad de las manchas ofrecería tratamiento con despigmentantes sin Hidroquinona, fotoproteccion y maquillaje camuflaje
En relación a la pregunta de la Dra. Loyo Zambrano ¿Podemos tratar las máculas como cualquier melasma? creo que sí, bloqueador solar TID, bloqueadores físicos (sombreros, lentes, etc.) y un desmanchante de forma continuo suave (mezcla de hidroquinona, acido retinoico)+ vitamina C en la mañana. Recomendaría, además, bloqueador solar oral.
En la mancha del cuello tacrolimus 0,1% dos (2) veces al día. Controles periódicos. Vigilar resultado de su enfermedad tiroidea.
Saludos
Rolando Hernández Pérez
Las manchas de cara a simple vista parecen un malasma y de acuerdo con Hilda en relación al aspecto de dermatitis en confetti, con la luz de wood, siempre mandatoria en estos casos le daría a la paciente la posibilidad de saber su espetativa en cuanto a su mejoría, y usaría de noche una mezcla de despigmentantes tipo uva ursi con vitamina c y acido glicolico suaves que me han dado excelentes resultados, de día acido mandelico y su protector solar tópico y oral. Esperaría 15 dias y si progresa bien le haría un IPL con filtro 560 especial para hiperpigmentaciones de cualquier tipo y donde he tenido resultados excelentes y la pacientes se animan a seguir con su tratamiento. El tratamiento oral en este tipo de pacientes debe ser 2capsulas diarias con el desayuno en la ciudad y Si va a tomar sol, serian 2 cápsulas 30 min antes de la exposición solar y 2 cápsulas cada 4 horas si aun permanece bajo el sol.
Muchas gracias a todos por sus excelentes comentarios.
En efecto, la paciente presenta un melasma en la cara, cuyo aspecto se debía a la aplicación indiscriminada de hidroquinona y tenía además las lesiones de morfea en el cuello, que fueron confirmadas por la biopsia.
Como mencioné, las lesiones de morfea se resolvieron casi por completo con corticoides y tacrolimus. En cuanto al melasma, sin duda puede tratarse con despigmentantes u otras técnicas. En este caso indiqué tratamiento con despigmentantes sin hidroquinona en las noches y crema con vitamina C durante el día más protector solar. Realicé además 3 sesiones de Luz Pulsada Intensa en cara y cuello con filtro de 560 tal como comentó la Dra. San Juan, con aclaramiento satisfactorio de las lesiones de melasma y resolución total de las lesiones residuales del cuello, manteniendo siempre el tratamiento en casa con despigmentantes suaves y fotoprotección. Hoy en día (3 años después de su evaluación inicial) se mantiene estable y no ha habido nuevos brotes de morfea. Se realizan examenes inmunohematológicos anuales.
Algunos aspectos a considerar con esta paciente:
1. La evaluación dermatológica de morfea y melasma llevó a realizar examenes inmunológicos que arrojaron el diagnóstico de tiroiditis autoinmune (que ha sido de difícil tratamiento)
2. La presencia de una enfermedad inmunológica, especialmente si está controlada, no excluye el tratamiento de una entidad como el melasma con medios convencionales (despigmentantes y fotoprotección)o con fuentes de luz como la LPI. Esta tecnología utilizada con los parámetros adecuados permite tratar de forma segura lesiones pigmentadas profundas con muy buena respuesta y debido a la estimulación de la formación de nuevo colágeno, mejora visiblemente la textura de la piel.
Excelente que la paciente este estable luego de 3 años, la clave es educar a nuestros pacientes con diagnostico de melasma en este caso de la importancia de la protección solar!
Sino, la recaída es segura!