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Consulte a un Colega No. 5: LESION NODULAR ERITEMATOPIGMENTADA REGION PREAURICULAR IZQUIERDA

Presentado por
Guillermo Planas Girón
Caracas, Venezuela

JAJM de 61 años de edad, sexo masculino, quien consulta por presentar esta lesión nodular en la región pre-auricular izquierda, de evolución no precisada por el paciente. Ha notado discreto crecimiento, recientemente. Antecedentes: Paciente diabético en tratamiento con Bi Euglucón:500 mg/5 mg (o.d); amlodipina de: 5 mg. o.d para tratamiento de H.A. Presentó una lesión pigmentada en región media dorsal, la cual fue extirpada . Ambas histologías, tanto de la región media dorsal como la situada en región facial, se anexarán en el transcurso de la discusión.

lesion_nodular.jpg

Después de observar detenidamente la lesión, por cuál de estas opciones se inclinaría Ud.:

1) MELANOMA MALIGNO NODULAR;     

2) NEVUS MELANOCITICO DE UNNA;

3) NEVUS DE MASSON;    

4) NEVUS DE MIESCHER:

5) NEVUS DE CLARK;        

6) NEVUS DE SPITZ;

7) DERMATOFIBROMA HEMOSIDEROTICO;

8 ) NEVUS MELANOCITICO CONGENITO;

9) QUERATOSIS SEBORREICA IRRITADA;

10) CUALQUIERA OTRA OPCIÓN QUE UD. CONSIDERE PERTINENTE.

Dr. Guillermo Planas Girón

Caracas, Venezuela

Abril, 2008


UPDATE 20/05/2008

Estimados amigos, les envío los aspectos histopatológicos del caso:

caso-no-2-fotografias-histopatologicas.pdf

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

17 comentarios

  1. Dr. Planas:
    La foto pareciera sugerir una lesiòn màs papular que nodular.
    Es realmente nodular?
    Lo pregunto porquè ayudarìa saberlo para emitir diagnòstico o diagnòsticos diferenciales.

    Saludos Sinceros,
    Vito Abrusci V.

  2. La lesión llena los requisitos del ABCD acuñado para levantar la sospecha clinica del melanoma, pero practicamente y en cierto momento, a cualquier lesión pigmentada se le pueden aplicar esos parámetros… desde nevus congènitos, adquiridos (Clark, Spitz etc), hasta el mismo MM.
    Estoy convencido de que el Dx de las lesiones pigmentadas es histològico, en el 100% de las veces.

    De tal modo, que espero ver las histologìas.

    Un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  3. Esta lesión tiene 1,2 cm. de diámetro, de modo que semiológicamente caería en el ámbito de un nódulo, si se tiene en cuenta que por definición se considera a una lesión papular por debajo de 1 cm de diámetro.

    Un cordial saludo
    Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  4. Es un paciente de piel oscura, el pigmento del nódulo luce uniforme y creo que todavía piloso.. por todo ello me inclino hacia un Nevus Melanocítico ó uno Displásico.

    La extirpación y estudio histológico tendrán la última palabra. Saludos,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  5. Con el aumento que permite hacer la foto y los detalles que se pueden ver en ella nos podemos aventurar a decir que se pudiera tratar de un nevus compuesto displàsico versus un Melanoma Maligno.
    Sin embargo la manera como emergen los pelos de la lesiòn son una caràcterìstica màs tìpica de las queratosis seborreicas.

    Con una lente de aumento x10 o con dermatoscopia muy probablemente se puede hacer el diàgnòstico.
    Si cualquiera de èstos 2 ùltimos recursos orienta hacia una lesiòn nèvica, por los colores (blanco en forma de diana grande en el centro y una especie de micronòdulo oscuro hacia las 3) habrìa que descartar como dicen el Dr. Jairo Mesa y la Dra. Panzarelli un nevus compuesto displàsico versus un MM.

    Què extraordinario e inteligente el comentario del Dr. Jairo Mesa Cock sobre lo de que: “los requisitos del ABCD acuñado para levantar la sospecha clinica del melanoma, pero practicamente y en cierto momento, a cualquier lesión pigmentada se le pueden aplicar esos parámetros”.
    A cuànta gente por el bendito “Ud. tiene una lesiòn que no solo cumple con el ABCD sino ademàs con el E” se le habràn extirpado cantidades de queratosis seborreicas (como èsta que el Dr. Planas nos quiere hacer pasar por MM…con la “concha de cambur” de que el paciente no sabe hace cuànto tiempo la tiene.

    Es una maravilla la interacciòn del blog.

    Saludos sinceros,
    Vito Abrusci V.

  6. Estas son las maravillas del internet y de revistas on line, muy bien conducidas por veteranos editores como los de Piel-L.org, Asocolderma y Dermilist. El intercambio respetuoso de opiniones entre buenos y exitosos profesionales de la Dermatología -de variadas generaciones- son de un provecho incomensurable y que nos provocan a todos una gran satisfacción espiritual.

    Presenté el caso porque clínicamente me pareció interesante. Una lesión nodular, aparentemente simétrica, parcialmente pigmentada, rodeada de un halo eritematoso muy curioso, y cuyo tiempo de evolución no fue precisado por el paciente.

    !Cuántas veces los pacientes no precisan la evolución de su lesión y para salir del paso refieren cualquiera fecha!

    De modo que en este caso no existe ni “concha de cambur” “ni concha de mango”. Sería un irrespeto con los lectores recurrir a un ardid omisivo, para forzar un diagnóstico. Tu me conoces muy bien Vito, como un individuo muy claro y transparente.

    En otro orden de ideas, cuando estaba en la Sección de Dermatopatología del Instituto de Biomedicina, acostrumbrábamos hacer el ejercicio de armar el rompecabeza en sentido inverso, de la patología a la clínica y no como habitualmente lo hacemos de la clínica a la histopatología. Ambas direcciones son métodos lícitos que afinan la capacidad de análisis.

    Esperemos otras intervenciones y opiniones al respecto.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla.

  7. Guillermooooooooo, sabes que Vito jamás pensaría que tu no eres un tipo hipertransparente (me perdonan la entrepitura), cada quien tiene un lenguaje que le es propio, el tuyo impecable, exquisito; el de vito, todo sentimiento, con un sentido del buen humor,que expresa su particular y unica personalidad, el mío para mi adorados editores, exhuberante, PERO EL DE TODOS SIEMPRE SE MANTIENE BAJO EL PERFIL DEL INFINITO RESPETO HACIA LO EXCELENTE QUE HAY EN CADA UNA DE LAS INTERVENCIONES, asi sea la más pequeña.
    Besos a mis dos “grandes”: guillermo planas giron y vito abrusci ventura.
    Raquel Ramos

  8. Raquel:
    El Dr. Planas hoy simplemente no està para cosas de humor…èl fuè de los que me enseño no solo histopatologìa sino a pensar con mètodo cientìfico.
    Y si hoy puedo hacer cirugìa minimamente invasiva es porquè esas lecciones dieron en el blanco.
    Nunca olvidarè las extraordinarias reuniones de servicio del Instituto de Biomedicina y la participaciòn de los maestros clìnicos y los histopatòlogos, incluyendo Planas y el inolvidable maestro Dr. Gustavo Rodriguez Garcilazo.
    Fuimos privilegiados al tener tantos excelentes clìnicos e histopatòlogos cada unos de los cuales exigìa màs que el otro para que fuèramos estudiosos, cumplidos y responsables.
    Hicimos correlaciòn clìnica-histopatològica dinàmica durante todos loa años de postgrado.

    La pasantìa de dermopatologìa fuè sencillamente imposible de mejorar.
    No olvidarè nunca cuando al irles a entregar un permiso gremial para participar en los juegos mèdicos nacionales, ambos con una sonrisa burlesca me dijeron: “ud. quiere ir a jugar vaya….en el exàmen que se va a perder en esos dìas tiene un cero” y yo les contestè “no estoy viniendo a pedirles permiso para ir a los juegos les estoy entregando la carta que dice que voy a participar en ellos”….no recuerdo que pasò con lo del exàmen recuerdo que ambos fueron mis maestros de histopatòlogìa y de que fuì yo el que propuse que el Dr. Gustavo Rodriguez Garcilazo fuera elegido nuestro Padrino en la promociòn de dermatòlogos.
    !Y me siento muy orgulloso por ello”.

    Recuerdo muy claro sin embargo….no importa lo que diga el Dr. Planas que èl acostumbraba a poner conchas de mango….el que ponìa las de cambur era el Dr. Rodriguez.
    Era su juego o su tèncica para hacernos pensar y hacernos aprender. Ademàs como disfrutaban enseñando.
    Esos fueron años de oro.

    No me permitirìa jamàs haber dicho o escrito que, para fomentar discusiòn o hacerte participar, el Dr. Planas ponìa conchas de cambur…pero de mango, muy a menudo.

    Gracias maestro
    y saludos sinceros,
    Vito

  9. Este tipo de lesiones mueve el piso de las lesiones primarias de la piel, para mi esto es un tumor, ya que el nodulo debe tener conexión con el subcutis.
    Por las depresiones en la superficie me hubiera inclinado por Queratosis seborreica irritada. Con el comentario que hace el Dr. Planas preferiria hacerle una biopsia. Yo tambien pienso como dice Jairo que las lesiones tumorales el diagnostico histologico ( Aquí si la patología es la que hace diagnostico)

  10. uFFFFF, entonces, bienvendidas todas las conchas del mundo. Dígame ahorita, que en la parcela de mi papa hay tanto mango……… Si asi o de otra manera aprendo, me como eso y más. LOS AMOOOOOOO.
    Raquel

  11. aHHHH, anoche me dormi un poquito triste. Así que a los dos amores les impongo una pequeña penitencia, en esta edición (la 198) que viene, mi modulo va a estar superrrrrrr. Tienen que emitir un comentario.
    LOs amo mas que en el comentario anterior.
    Raquel

  12. Que fácil es la dermatología!, tengo dos días viendo esta foto, en un momemto me inclino por el diagnóstico de melanoma nodular, y en otro momento me paso al diagnóstico de NEVUS MELANOCITICO COMBINADO. Como sabemos estas lesiones son adquiridas y clínicamente son difíciles de diagnosticar y lo mismo ocurre desde el punto de vista histológico, tienen una combinación de patrones entre varias lesiones, como el nevus azul, Spitz o melanocítico comun. Creo que se trata de una lesión benigna, que solo histológicamente puede ser diagnosticada.
    Veremos que nos dice el Dr. Planas…
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  13. Estimados amigos y lectores:

    Los invito a observar las fotografías histopatológicas que aparecen en ésta misma columna con el título:
    UPDATE 20/05/2008, colocado antes de iniciarse la tanda de RESPUESTAS.

    En el transcurso del día de hoy, trataré de hacer un comentario clínico-patológico de cierre del caso. Está pendiente el estudio inmunocitoquímico, el cual anexaré posteriormente.

    Aunque todavía está abierta la discusión, quiero aprovechar la oportunidad de agradecerles a todos sus importantes opiniones en el caso presentado.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  14. Estupendo Guillermo… tu lindo caso, apoya lo que digo: a)el diagnóstioc de las lesiones pigmentadas, es 100% histológico y b) que no siempre el ABCD y aún con E positivos, en una lesión pigmentada, implica melanoma.
    Por histología es un Nevus Intradérmico Neurotizado.

    Un saludo,

    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombia

  15. Estimados colegas:

    El fenómeno del patrón angiomatoide de algunos nevus no es un artefacto, como se estila decir en los textos. En mi experiencia con estos nevos, que son relativamente frecuentes, los espacios mimetizando adipocitos o vénulas son reales.

    Estas áreas óptimamente vacías están o estuvieron (previo al procesamiento histológico) llenas de:

    (a) Linforragia, que ocurre generalmente cerca de linfangiectasias intranévicas. A estas yo las llamo como-lacteales (“lacteal-like”), ya que se asemejan a los linfáticos del intestino de cadaveres autopsiados al momento de la digestión.

    Las células névicas se organizan en cisternas, un fenómeno no muy diferente a lo que ocurre en metaplasia pseudosinovial de la dermis en sitios de colección de fluídos o cuerpos extraños, donde los fibroblastos se alinean mimetizando membrana sinovial en respuesta al embate de la presión de. La linfa extravasada a veces se ve como material proteináceo granular.

    (b) Menos, frecuentemente, mucina es el fluído que se acumula, razón de lo cual ignoro.

    Cuando viene la biopsia de alguno de estos nevos, el clínico invariablemente dice “irritado” en la impresión diagnóstica, aunque no haya inflamación microscopicamente. Marcado edema más convencional del nevo (casi ciertamente, linfedema) puede ser concurrente.

    Una condición relacionada a los espacios del nevo angiomatoide pero mal interpretada como infiltración adiposa es la pseudolipomatosis cutis: No descarto, sin embargo, que con la presencia de linfa se estimule una metaplasia adiposa, aunque lo dudo:

    1: Brehmer-Andersson E, Hovmark A, Asbrink E. Pseudolipomatosis cutis.
    Am J Dermatopathol. 1999 Aug;21(4):398-9. No abstract available. PMID: 10446787

    2: Trotter MJ, Crawford RI. Pseudolipomatosis cutis: superficial dermal vacuoles resembling fatty infiltration of the skin. Am J Dermatopathol. 1998 Oct;20(5):443-7.
    PMID: 9790102

    Saludos,

    Aldo González-Serva
    Boston, USA

  16. Concuerdo con Aldo en lo que dice pero en mi experiencia de dos casos estas pseudovacuolas pueden tambien ser artefactuales, en los dos casos mencionados que fui consultado por lesiones melanociticas intradermicas los cortes de un laboratorio las tenian y los cortes de otro laboratorio en los mismos tacos de parafina no las tenian, es ocasional observar adipocitos maduros proliferando dentro de un nevus intradermico o compuesto ( A pesar de ser Akermaniano prefiero la terminologia clasica: de intradermico, dermico o juntural con referencia a los nevus, en vez de las de los eponimos por simples razones de comunicacion)

  17. En la mañana de hoy entre en contacto con el paciente quien me refirió que el estudio inmunocitoquímico se lo prometieron para mañana.

    Trataremos de precisar la naturaleza de las células que tapizan las estructuras de los pseudovasos o pseudoluces que se observan incorporados a la masa celular melanocítica, con marcadores de melanocitos (S100, HBM50, Vimentina), y marcadores de endotelio vascular relacionado con el Factor VIII, CD34,CD34).

    Seguidamente les comunico mi Dx. Histopatológico provisional, hasta tanto se estudien los marcadores citados.

    DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:

    Biopsia Nº1:

    NEVUS MELANOCITICO INTRADERMICO CON PATRÓN LIPOMATOSO (?) vs PSEUDOANGIOMATOSO + PATRON NEUROIDE TIPO MIESCHER-ALBERTINI (1887-1961)

    Biopsia Nº2:

    NEVUS MELANOCITICO DE UNION (Patrón Spitzoide).

    Ref.
    1)Kavanagh G, Ackerman AB.Melanocytic Nevi (in) Nevus displastic. Atypical mole o typical Myth ?. Ed. Ackerman AB, Massi D, Nielsen TA. Ardor Scribendi, Ph (1999).

    2)Modlin RL, Taylor C, Gottlieb B, Rea TH.Identification of cell lining pseudovascular spaces of benign pigmented nevi. Am J Dermatopathol 6 (Suppl): 25-29,1984.

    El trabajo de Modlin y col. refiere que utilizando un anticuerpo P97a(gamma-2a), las células que tapizan la luces mencionadas, correspondían a un origen melanocitos, en tanto que obtuvieron negatividad con el anticuerpo contra el antígeno relacionado con el Factor VIII. No obstante, los autores refieren que estos espacios los cuales en ocasiones se han atribuidos a artefactos de fijación, la presencia ocasional de eritrocitos, sugieren que pudiesen estar presentes previo a la fijación y pueden comunicarse con vasculatura normal.

    Le practicaré una tinción PAS-alcin blue en búsqueda de mucina y esperaremos que nos ofrece nuestro estudio inmunocitoquímico.

    Gracias a los Drs. Aldo González, José M Ollague, Jairo Mesa y al resto de los colegas, por sus valiosas opiniones.

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