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Consulte a un Colega N° 4: Caso Clínico

Enviado por:
Dra. Raquel M Ramos M
Centro Policlínico Valencia, La Viña.

Se trata de paciente masculino de 29 años de edad , natural y procedente de Valencia, piel tipo IV Fitzpatrick, quien acude a mi consulta por presentar dermatosis localizada en región posterior del cuello, caracterizada por pápulas color piel, no dolorosas, asintomáticas, de años de evolución. Más que tu diagnóstico que lo vas a decir, me gustaría saber tu conducta terapéutica.

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Primera consulta.

Vuelve a la consulta 2 meses después, con dermatosis  con signos de inflamación por aplicación de queratolíticos tipo acido salicílico al 28%, que yo no indiqué.

colega32.jpg

Segunda consulta (dos meses después).

Se aceptan sugerencias. ¿;Cómo lo tratarías la primera vez que acudió? ¿¿;Cómo lo tratarías la segunda vez?.

Adjunto documento en PDF con revisión

 raquel_a_keloidalis.pdf

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

7 comentarios

  1. Dra Raquel… como parte de la etica medica es consolar al paciente, aún a sabiendas de que el arsenal terapéutico fracasa en casos como éste, yo no dejaría salir a este paciente de mi consultorio, sin una explicación de su lío, con cualquier formulita en la mano, un abrazo y una sonrisa.

    Un saludo,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  2. Raquel:

    Este es uno de los casos más problemáticos de manejar desde el punto de vista terapéutico. La impresión clínica es que se trata de un Acné Queloideano de la nuca (Psycosis Nuchae) y que si se deja a su libre evolución puede entrar a ser calificado como una Enfermedad de Hoffman: Perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens (PFCAS). Ya de hecho se observa una banda parcialmente alopécica sub-occipital.

    Yo iniciaría el tratamiento con infiltraciones de triamcinolona IL de 10 mg. y en las lesiones de mayor tamaño y rebeldes, usaría la presentación de 40 mg IM (pero intralesional). He tenido algunos pocos casos, con el cuadro mas desarrollado y presentando lesiones confluentes formando dolorosos plastrones en los que he recurrido a la extirpación quirúrgica seguidas de la INMEDIATA aplicación de radioterapia (varias sesiones), para evitar la nueva formación de queloides. Hay que estar sincronizado estrechamente con el radioterapeuta. Indudablemente que la aplicación superficial de radioterapia puede producir mayor alopecia en la zona, pero libera al paciente de las incómodas y dolorosas molestias que produce el componente queloideano.

    Si mal no recuerdo, creo que la fisiopatología de la afección, está determinada genéticamente por un crecimiento defectuoso del pelo en forma de pili- imbricata.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

    Aunque esta afección es vista predominantemente en pacientes de raza negra, se ha descrito en caucásicos.

  3. En la Foliculitis Queloidiana del cuello (nuca) los pelos presentan POLITRIQUIA, es decir fusión de los folículos en la superficie de la piel, de los cuales emergen dos o tres pelos. La enfermedad comienza como una foliculitis profunda producida por estafilococos y raramente por bacterias gran negativas; a continuación hay fibrosis y formación de queloides. Frecuentemente hay Pseudofoliculitis de la barba. La lesión elemental es una pápula dura folicular, acompañada de pústulas foliculares y abscesos. La característica del proceso es la reparación con formación de lesión queloidiana y fibrosis; muchas veces como lo recuerda G. Planas-Girón hay verdearas placas extensas alopecia cicatrízales que pueden comprometer gran parte del cuero cabelludo.
    El manejo y tratamiento farmacológico es difícil:
    Disuadir para que mantenga el cabello corto.
    Clindamicina tópica
    Acne keloidalis is a form of scarring alopecia. Sperling LC Homoky C; Pratt L, Sau P. Arch Dermatol 2000; 136:479-84
    Tratamiento médico par alas papules iniciales incluye infiltraciones intralesionales de corticosteroides tipo triancinolona intradérmica (si lo encuentran) corticoides de alta potencia loción y antibióticos tópicos o sistémico. 8Anti-estafilococo oralk-Eritromicina-Flocloxacilina.
    Tetraciclina oral
    13 cis-retiinoico.
    Excisión o resección los abscesos profundos y tejidos afectados .
    Dejar cicatrizar por segunda intención
    Depilar con láser

  4. Dx. Foliculitis queloidiana de la nuca.
    Tto. Infiltraciones con triancinolona.
    Todos los casos que he manejado, han evolucionado satisfactoriamente.
    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar.
    Venezuela.

  5. Dificil caso de Foliculitis queloidiana de la nuca (acne keloidalis nuchae).

    En la foto señalada como Primera Consulta, lo hubiese tratado con infiltraciones con triamcinolona, antibioticos tópicos y quizás Láser para depilación tipo IPL.

    En la foto señalada como Segunda Consulta: no creo que salga con los anteriores. Por experiencia con un caso incluso peor que éste en extensión y ulceraciones e infecciones a repetición.. fue tratado quirurgicamente + Radioterapia superficial inmediata (las primeras 2 horas despues de la extirpación) e inyección de triamcinolona trans-operatoria por sugerencia del Cirujano Plástico con quien manejé ese caso. Tuvo alopecia transitoria por Rt, pero los resultados fueron super buenos y definitivos.

    Como sugirió el Dr.Planas, hay que sincronizar el asunto con el Radioterapeuta escogido, quien debe evaluar previamente al paciente para calcular los Cgy fraccionados necesarios, ésto especialmente si se hace el procedimiento quirurgico en un Centro donde no contemos con Servicio de Radioterapia, que son la mayoría.

    Hay autores que proponen la escición eliptica y cicatrización por segunda intención (Glenn M,Bennet R,Kelly P.J Am Acad Dermatol 1995;3:243-44) y otros el uso de Láser CO2 desde hace un buen tiempo (Kantor GL, Ratz JL,et all.J Am Acad Dermatol 1986;14:263-7). Saludos,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  6. He tenido buenos resultados despuès de infiltrar los queloides de dicha zona con triamcinolona a màs de 40 mg/ml.

    Habiendo notado que queloides de un mismo paciente, en una misma localización, con similares grosores y tamaño responden bien a 40 mg/ml y mucho menos a 30 mg/ml de triamcinolona me planteè probar usar triamcinolona a màs de 40 mg/ml. En vista de que no existe en el mercado una concentraciòn mayor habìa que crearla y, para ello, con una aguja larga trato de aspirar, de un frasco en completo reposo (procurando no agitarlo) la mayor parte del contenido “blanco” evitando asì la parte trasparente.
    Con ello he obtenido concentraciones màs altas que empleo para tratar queloides grandes, muy elevados y eritematosos, en los cuales empleando una inyectadora luer-lock y aguja 25G inyecto la triamcinolona en el cuerpo del queloide, lo màs alto posible por encima de la dermis.

    Empleando 40 mg/ml de triamcinolona e inyectando inadecuadamente se pueden ocasionar desastres….IMAGINEN A CONCENTRACIONES MAYORES.
    Sugiero que ninguna de ambas modalidades debe ser empleada por quien noes experto en materia.

    Mal inyectado no solo no habrìa mejoria sino que nos podrìa quedar el queloide pràcticamente inalterado encima de unas atrofias impresionantes !muy difìciles de mejorar!.

    Otras veces, cuando lo he considerado necesario, despuès de infiltar, he afeitado los queloides de la nuca y he empleado corticosteroides fluorados potentes en unguento y/o crema por màs de 2 meses…con buenos resultados…de nuevo pocos casos.

    He tratado varios casos de pacientes con queloides màs grandes que los que presenta el paciente de Raquel y las respuestas han sido satisfactorias para el paciente.

    Un caso como el de Raquel lo tratarìa con infiltraciones de triamcinolona al 30-40% (dependiendo del grosor de las lesiones) y para ello emplearìa una inyectadora luer-lock (para garantizar que no se vaya a salir la aguja y riegue en modo sorpresivo y desagradable el fàrmaco) y utilizarìa, para tener control y para introducir la cantidad necesaria de lìquido, agujas 27Gx1/2″ para las lesiones màs grandes y 30Gx1/2″ para las de menor tamaño.

    Saludos,
    Vito Abrusci V.

  7. Gracias a todos los que han escrito dando aportes a esta entidad de tan difícil manejo. No les ha pasado que a veces las enfermedades se presentan, como que la misma patologia 3 en una semana. Estaba a punto de desesperación (no quiere decir que no lo siga), porque 3 pacientes al mismo tiempo con un acne queloideo es para no querer seguir ejerciendo.
    El Dr Jairo Mesa C siempre tan amble, cariñoso y gentil, me envió el pdf que esta al final del caso. Besos Jairo. Que sería de ti sin tu afan de cultivarnos siempre?
    Repito…..gracias a todos.
    Raquel Ramos

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