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Situaciones especiales en el tratamiento de la Psoriasis: Embarazo

La Psoriasis es una enfermedad crónica, sistémica y de carácter auto-inmune, mediada por linfocitos T de origen complejo, ya que en ella interactúan diversos factores. La respuesta Th1 y la liberación de ciertas citoquinas, entre ellas el Factor de Necrosis Tumoral Alfa, TNF-?, provocan disfunción endotelial, lo que conlleva complicaciones durante el embarazo y la consecuente pre-eclampsia. (1)

Existe alteración en las poblaciones linfocitarias, con disminución de los conteos de CD3(+), CD4(+), CD8(+), CD20(+) y una desregulación de la actividad humoral, (2) existirá luego un aaumento post-parto de los valores de CD4(+), CD20(+), CD16(+). (3)

Así mismo, se ha determinado una síntesis asimétrica de anticuerpos IgG, con presencia de glicoproteinas específicas del embarazo alterada. Existe un aumento de los valores de IL-10, IL-6, TGF-þ1. (4)

Algunos estudios han demostrado la acción anti-proliferativa del 17þ estradiol sobre los queratinocitos, actuando sobre la psoriasis, lo que explicaría algunos brotes de la enfermedad durante el ciclo menstrual. (5). El estrógeno además, inhibe la producción de IL-2 por los linfocitos T activados en la sangre, en tanto que el 17þ estradiol inhibe la expresión del receptor de la IL-2, IL2.R. (6)

Durante la gestación la Progesterona induce la producción de citoquinas tipo Th2, esto es, IL-4, IL-5, las que favorecen el desarrollo y supervivencia del feto, (7), sin embargo, en la psoriasis las citoquinas son de tipo Th1, lo que establece un desbalance entre ambos tipos de respuestas inmunológicas. (8)

El embarazo se caracteriza por un estado fisiológico inflamatorio, evidenciado por las concentraciones elevadas en plasma de reactantes de la fase aguda, como son fibrinógeno, inhibidor activador 1 plasminógeno, ceruloplasmina, así como el número de leucocitos. Incluso el fenotipo y metabolismo de los leucocitos como granulocitos y monocitos cambia durante el curso del embarazo. (9, 10)

Algunos datos sugieren que durante el embarazo la psoriasis en un 55% puede mejorar, 21% no experimenta cambios y cerca de 23% puede empeorar su cuadro de psoriasis. (1) Otros estudios indican, sin embargo, que la mejoría se efectúa en 32-63%, y empeora en 4-18% y puede permanecer inalterada en 17%. Aquellas que mejoraron presentaron la misma conducta en los embarazos siguientes. Igual situación ocurre con aquellas pacientes que empeoran durante la gesta, aconteciendo lo mismo en los siguientes embarazos. (3, 11)

Otros estudios reportan que los brotes ocurren en el período post-parto en cerca de un 87.7%. (11)

El TNF-? en la mujer es sintetizado en los ovarios, oviductos, la placenta y el embrión, juega un papel importante en el desarrollo folicular, la ovulación, la formación y regresión del cuerpo lúteo, el ciclo endometrial, la diferenciación placentaria, el desarrollo embrionario y el parto (12)

De hecho, tiene un rol dual en el embarazo, ya que inicialmente es el responsable de la invasión trofoblástica al inicio embarazo, lo que permite el asentamiento del futuro embrión y su placenta, y al final del embarazo facilita el parto. (9, 13)

Su producción declina al principio del embarazo y luego se eleva al final, cerca del octavo mes, por lo que se especula que niveles elevados del mismo al principio de la gestación pueden inducir a abortos. (14)

Se ha encontrado elevado en el suero de pacientes gestantes con enfermedad hipertensiva del embarazo y no así en las no hipertensas. (12)

En pacientes embarazadas que cursan con psoriasis se han detectado niveles anormales de TNF-? y sus receptores en el suero, la placenta, el endometrio, lo que conlleva a la producción de abortos recurrentes, parto pretérmino, rotura prematura de membranas y la, pre-eclampsia (15)

Algunos estudios han revelado que la psoriasis se asocia independientemente con cesárea, pero no con eventos perinatales (1, 16), otros estudios han resultado en una pobre asociación entre psoriasis y abortos recurrentes (17)

Si se ha visto una relación de complicaciones del embarazo en pacientes con psoriasis moderada/severa, las que aumentan según aumente la severidad de la psoriasis. (1). Yang demostró que pacientes con psoriasis severa poseían 1.40 mayor riesgo de tener niños con bajo peso al nacer, parto prematuro y mayor riesgo de desarrollo de complicaciones, tal como sucede con Artritis Reumatoide y Enfermedad Inflamatoria del Colon. (18, 19), con una relación completamente inversa en madres con psoriasis leve.

Por lo que se pudiera considerar como un Axioma que a mayor severidad de la psoriasis, mayores serán las complicaciones.

En este grupo de pacientes las co-morbilidades asociadas son las responsables de una mayor frecuencia de Pre-eclampsia, la cual se considera como una patología del endotelio. Estas co-morbilidades, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, pueden agravar durante el embarazo. (20, 21)

A mayor frecuencia de obesidad, por ende, existe mayor frecuencia de complicaciones, manejo en cuidados intensivos, cesárea, ya que se considera esta situación como un embarazo de alto riesgo.

De hecho, en el embarazo como en la psoriasis existe mayor frecuencia de complicaciones modificables, por ejemplo, la obesidad en embarazadas con psoriasis es muy común.

También en este grupo de pacientes la depresión es más frecuente, aunque no hay estudios que determinen si la depresión viene dada por el embarazo en si o por su asociación con la psoriasis; son más propensas a fumar durante el primer trimestre de la gestación, así como consumo de alcohol y menor ingesta de ácido fólico y suplementos vitamínicos (22)

También, y ello tal vez asociado a las co-morbilidades, en particular la diabetes mellitus, son más propensas a experimentar anomalías congénitas en sus productos.

Si se ha visto una mayor frecuencia de abortos espontáneos con mayor frecuencia de trastornos placentarios, como serían maduración irregular de placenta, así como calcificaciones de la misma (23)

Los efectos sobre el producto son variados, pues los reportes hablan unos de mayor frecuencia de productos de gran peso, en tanto otros han demostrado una mayor incidencia de productos de bajo peso, con productos pre-término o parto prematuro, mayormente asociados a psoriasis severa, asociados al bajo peso también cuentan un APGAR bajo. (24)

Se ha determinado además, presencia de valores altos de TNF-?, IL-6 en la sangre del cordón umbilical de los productos afectados. Así mismo, se ha visto una mayor frecuencia de anomalías congénitas asociadas de forma independiente en embarazadas psoriáticas.

El embarazo en una paciente con psoriasis se debe de considerar como Embarazo de Alto Riesgo, de por si estas pacientes se presentan con co-morbilidades, como obesidad, diabetes mellitus, niveles elevados de lípidos en sangre, hipertensión, lo que conlleva a fácil desarrollo de pre-eclampsia.

Además, puede haber mayor frecuencia de esteatosis hepática, si no se padece antes del embarazo.

El prurito es una queja bastante común en embarazadas psoriáticas, debemos de tener en cuenta que el prurito en el embarazo puede ser producido por colestasis hepática, que se puede observar durante la gesta, por dermatosis propias del embarazo asociadas, como el prurito gestacional, u otras dermatosis asociadas como la dermatitis atópica, más el prurito que es propio de la psoriasis, que muchas veces puede complicar el cuadro, debido a la sensación de malestar que provoca y la falta de sueño en la paciente. El uso de anti-alérgicos vía oral se ve limitado, en particular en las etapas tempranas de la gestación, lo cual complica mucho más el cuadro. (25)

Es por ello que el periodo de gestación precisa de un seguimiento muy estrecho por parte del obstetra, con tomas frecuentes de los niveles tensionales, estudios de laboratorio como Proteína C reactiva, ácido úrico, que son predictores de pre-eclampsia, la cual en muchos de los caso puede desarrollarse con un curso tórpido, a veces inestable. Siempre será preferible en este grupo de embarazadas la cesárea. (26) De hecho, muchos estudios indican que los cristales de ácido úrico estimulan la producción de FNT-? por los monocitos, que agravaría más la situación, tanto de la psoriasis como de la enfermedad hipertensiva. (27)

Existe un grupo particular de gestantes que desarrolla Psoriasis Pustular, la cual inicia en el tercer trimestre de la gestación en pacientes sin historia previa de psoriasis y que está asociada con un alto riesgo de mortalidad fetal secundaria a Insuficiencia Placentaria, con alto riesgo de parto pre-término, muerte fetal y anomalías congénitas, mientras más temprano y de mayor duración sea la enfermedad. Esta puede recurrir más temprano en embarazos siguientes y presentar mayor severidad. (28)

En cerca de un 90% puede ser inducida por medicamentos como las aminopeniclinas, macrólidos. Entre los tratamientos figuran la cesárea, el uso esteroides orales, ciclosporina. (29)

El tratamiento de la Psoriasis en el embarazo presenta algunas diferencias con respecto a otros pacientes, en cuanto a terapia tópica se emplearán Esteroides en las formas leves, en tanto que la psoriasis en placas moderada/severa el uso de esteroides es difícil, dada la superficie cutánea, la absorción y los posibles efectos sobre el producto. Siempre es aconsejable proporcionar una humectación adecuada, de modo que las molestias inducidas por las mismas se minimicen. Así mismo, se puede emplear el ditranol o antralina sin consecuencias; el alquitrán de hulla no se indica, ya que se ha demostrado que es teratogénico en animales, aunque en humanos no se ha demostrado, por lo que se prefiere emplearles como segunda opción a partir del segundo o tercer trimestre de la gestación. (30)

Estarán contraindicados los derivados de la vitamina D como el Calcipotriol, los retinoides, el metotrexato, la PUVA. (30, 31)

El manejo del prurito es complicado en ocasiones, debido a la contra-indicación del uso de ciertos anti-alérgicos, en ocasiones puede ser manejado a través del tratamiento tópico de esteroides y emolientes, en otras la fototerapia puede brindar un alivio pasajero.

La Fototerapia no se encuentra contra-indicada, pero se prefiere el uso de Banda Estrecha UVB, NUVB, la cual puede ser aplicada conjuntamente con esteroides tópicos, emolientes, inmunomoduladores como el tacrolimus, o pimecrolimus. (30)

La Ciclosporina se emplea en embarazo como un medicamento que permite el rápido aclaramiento de las lesiones, en particular en las formas pustulosas, la dosis varía de 5-10 mg/kg/d, vía oral, y presenta escasos efectos adversos, teniendo siempre en cuenta el potencial daño renal y efectos de hipertensión. Se encuentra contraindicada en la lactancia. (28)

El uso de Agentes Biológicos todavía genera muchas discusiones y se prefiere evitarles tanto durante la gestación como durante la lactancia, ya que existen reportes de la producción de anomalías congénitas, así como diseminación de infecciones como la tuberculosis que han afectado al producto. La mayoría de los reportes que existen del uso de agentes anti-TNF vienen dados por gastroenterología, precisan de mayores estudios, pues la evidencia no es concluyente. (15, 32, 33)

Si hay evidencia del paso trans-placentario de los agentes anti-TNF, como Inflximab, Adalimumab, Certolizumab, detectados en sangre y el cordón de niños de madres tradadas por enfermedades inflamatorias, cuyos niveles eran mucho más altos que las madres y que persistían hasta 6 meses después de nacer. (34)

Con el uso de Infliximab hay reportes de prematuridad y muerte neonatal por hemorragia cerebral y casos esporádicos de anomalías, así como diseminación o agravamiento de infecciones. (35, 36)

Hay casos muy esporádicos de reportes de Infliximab en Psoriasis pustulosa generalizada en embarazo, resistentes a tratamiento, manejadas con Inflximab sin mayores consecuencias. (37)

El Etanercept puede producir el Síndrome VACTERL (anormalidades vertebrales, atresia anal, defectos cardíacos, traqueo-esofágicos, renales y de extremidades). (38) En tanto que el Adalimumab tiene reportes de anomalías congénitas variadas, que incluyen formas frustras de VACTERL.(39)

Por su lado, el Ustekinumab usado en el embarazo no reporta aparentemente daños sobre el producto, sin embargo, de acuerdo a Kapp y colaboradores, no es hasta el 2014 cuando se presentará la primera serie de pacientes embarazadas seguidas por larga data (40)

Otros reportes muy esporádicos incluyen casos de Certolizumab pegol, Golimumab, en pacientes con artropatía psoriática, quienes tampoco han mostrado daños, pero los datos no son suficientes.

Autores como Polifka reportan seguridad con el uso de los Agentes Biológicos durante el embarazo, siempre y cuando sea hecho por manos expertas, sin embargo, se prefiere no emplearles. (15)

Otras opciones que han sido empleadas incluyen los Esteroides orales y que se encuentran reservados sólo para Psoriasis Pustular diseminada.(41)

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