PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos es el de la foto 14a. que corresponde a un paciente de 58 años que presenta una lesiòn del borde externo del pie, eritemato-verrugosa, de unos 3,5 cm. de diàmetro. Según refiere, dicha lesión apareció unos 6 años antes de consultar y fué creciendo progresivamente hasta alcanzar el tamaño que se observa en la foto.
DIAGNÓSTICO CLINICO: Bowen Carcinoma
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO: Carcinoma espinocelular superficial bien diferenciado.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Se realizó antisepsia y se aplicó anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio), con una inyectadora de 10 ml. con extremo Luer lock, empleando una aguja 30Gx25 mm. con el fin de anestesiar hasta unos 7-8 mm. alrededeor de la lesiòn que observamos en un acercamiento en la foto 14b.
Luego, masajeamos la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir el anestético por los tejidos vecinos.
Realizamos un afeitado-biopsia en 3 zonas de aspecto clìnico diferente, para corroborar el diagnòstico clìnico, y continuaciòn se procediò a curetear toda la lesiòn empleando una cureta de 6 mm. de diàmetro.
A continuaciòn realizamos hemostasia empleando un cauterio eléctrico con punta muy delgada de manera de poder realizar una cauterización puntiforme, para evitar producir daño térmico innecesario.
A continuación tratamos toda la lesión empleando láser de CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 18 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de 8 mm. y realizamos curaje con gasa hùmedecida en soluciòn salina isotònica para eliminar el tejido destruido por el làser (foto 14c).
Inmediatamente después tratamos toda la zona afectada y un margen de unos 3 mm. alrededor mediante 2 pases con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo (foto 14d), con el fin fundamental de ayudar a radicalizar y acortar la duración del eritema postoperatorio producido tanto por la cauterización como por el láser CO2.
Cubrimos el área tratada con una capa muy delgada de vaselina sin olor y con película de PVC sin fijarla con adhesivo (se mantiene en la zona por la presión de la ropa interior).
Se le entregan instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta a los 7 días. Se le pide que, 3 veces al día los primeros 3 días, luego 2 veces al día hasta regresar a consulta, proceda a limpiar delicadamente la zona tratada con agua oxigenada, secar, aplicar vaselina y volver a cubrir con la película de PVC.
Los resultados a los 12 meses se observan en la foto 14e.
A continuación se muestra la foto 15a que corresponde primer dedo del pie de un paciente de 26 años, de profesiòn jardinero, que a menudo trabaja descalzo. Refiere que la lesiòn es dolorosa espontanemante y ante traumas mìnimos. Refiere ocasionalmente escasa secreciòn purulenta que coincide con los episodios de mayor inflamaciòn, dolor y enrojecimiento.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
DG: Granuloma piogeno post uña encarnada
Tratamiento médico: administracion de antibióticos previo Tratamiento quirúrgico: con anestesia local tronculat, realizo elipse de la parte afectada, incluyendo matriz ungueal. Suturo , vigilo post operatorio, y solucionado el caso.
Besos Vito.
Raquel
Buen día,
Manejo antibióticos previo a cirugía.
La idea es eliminar todas las partes de la entidad patológica, que causan los síntomas.
Lo hago de la siguiente forma:
Anestesia truncular con asepsia profusa de área con solución antiséptica, coloco un torniquete en la base del dedo (el procedimiento se hace en 10 minutos) y se realiza resección en cuña de la uña, el lecho y el pliegue ungual (granuloma) y se realiza remodelación marginal de lecho, se sutura el extremo de piel con el resto del plato ungueal, se cubre con Bacitracina y se indica al paciente cura diaria con abundante agua oxigenada y Bacitracina.
En esta técnica la cuña tiene un vértice angosto de resección que corresponde a la matriz y mas ensanchado distalmente, El tejido más crucial del resecado es la matriz, por lo que tiene que ser bien resecada (curetaje) para evitar las espiculas ungueales, que son una complicación frecuente.
El Campbell de Cirugía Ortopédica, describe algunas de las técnicas quirúrgicas para tratar lesiones ungueales del pie.
Luz Marina Aular
Dermatologa
Valencia-Vzla
Dx. Onicocriptosis
Tto.
Cirugía escisional+Matricectomía parcial
Antibióticos orales y tópicos
Antiinflamatorios.
Dra. Salomé Salloum Salazar
Ciudad Bolívar. Estado Bolívar.
Venezuela.
En este caso de Onicocriptosis unilateral practicaría Onicectomía + matricectomía parcial siguiendo la técnica del Dr.Sardi la cual aprendí hace unos cuantos años . Está publicada en la Revista Dermatología Venezolana (1).
La Cirugía de uñas parece fácil, «papaya» como decimos en criollo .. pero a veces no es así.
Particularmente nunca había tenido complicaciones con esta técnica hasta hace un par de meses, en un joven al cual se le practicó el procedimiento bilateral a la misma uña… tuvo recidiva de un lado , hizo un granuloma a cuerpo extraño , más pequeño pero persistente , por lo cual se le realizó nuevamente la misma intervención con éxito, afortunadamente.
¿Porqué paso ésto?… porque cuando se hace el procedimiento bilateral estamos pendientes de conservar el diámetro de la uña y nos podemos quedar cortos en el corte y extracción de la porción adecuada de matriz. Moraleja: cuando tengan que hacer el procedimeinto bilateral, primero hagan un lado (el peor) y a las 2 ó 3 semanas el otro.
Otra complicación que ví recientemente es la relacionada con Onicectomías muy agresivas. Es el caso de una joven ingeniero , muy bonita, a quien un traumatólogo le practicó el procedimiento bilateral hace 3 años; por la cicatriz se dedujo que había llegado más allá de la falange donde se apoya la matriz ungueal y probablemente hizo curetaje óseo… como resultado… una microuña que solo crece hasta la mitad del plato ungueal y con pterigium, esto es irreparable.
De manera que hay que ser cuidadosos con este tipo de intervenciones que no mojan pero empapan.
Esperaré los comentarios, ojalá el Dr.Sardi se anime a intervenir… siempre son bienvenidas sus observaciones…. y las de todos !!!
Cita:
Sardi B, José R. Onicocriptosis (uña encarnada).Derm Venez 1996;34:57-60.
Amalia Panzarelli
Caracas
Les dice algo el hecho de que haya un «puente» de tejido sano distal al granuloma y que màs distal aùn, hacia el lado izquierdo de la punta del dedo se vea esa lesiòn redondeada con reborde elevado?
Hagan memoria: es comùn de que el granuloma no llegue hasta el borde libre del dedo?
Pudiera alguna otra cosa explicar lo que se vè en la foto clìnica?
Les felicito por las extraordinarias descripciones de los procedimientos quirùrgicos.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci V.
Es que nos estamos poniendo los patines contigo
Otro beso, Raquel, VISTE CUANTO NOS ESTAS ENSEÑANDO?????
Es un nódulo inflamatorio con una erosión seropurulenta?? central y halo descamativo cercano al granuloma… creo que es un absceso distal.
Por los antecedentes laborales … drenaría y cultivaría para flora bacteriana, micologico y hasta micobacterias (si viviera aquí).
Gracias Vito, por la observación … estamos a la expectativa de como lo resolviste.
Aqui vemos un tejido inflamado en el borde distal del pliegue externo del primer dedo del pie izquierdo, hay una costra adherente serohemàtica sobre la uña. En la zona más distal se observa una erosión pequeña redonda. Qué es todo esto? – indudablemente se trata de una onicocriptosis. No me atrevo a calificar que exísta un granuloma telangiectásico acompañando al evento. Lo que Vito quiere que le digan, es que por la zona distal de ese borde del dedo esta saliendo una espícula ungüeal. Todo esto es sumamente doloroso.
Ocurre por la forma inadecuada de cortarse las uñas de los pies. Cuando el extremo de la uña se clava en el tejido del canal lateral externo de use dedo, el paciente ya no puede seguir cortandose la uña, se lo impide el dolor, entonces la uña sigue creciendo y sigue clavandose en la carne. Yo he tenido oportunidad de ver casos similares y hasta peores a este caso que nos presenta Vito. Por ejemplo: casos operados previamente con la tecnica de la onocomatrisectomía marginal, que cortan el lecho de la uña, pero no extraen completamente la matrix ungüeal proximal, al reiniciar el crecimiento ese borde lateral queda separado de la una, y se incrusta en tejido provocando casos como el que hoy comentamos.
Como bien comenta la Dra. Panzarelli, es mucha la iatrogenia que se hace, no solo en las casas de pedicuro, también los colegas.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
EStimados doctores:
Yo si he tenido oportunidad de ver un par de casos donde la punta de la uña perfora la piel en el sitio distal del dedo, como se observa en este caso.
Quisiera preguntarles a todos los colegas, porque dan Antibioticos antes de la cirugia, si el proceso que ocurre es una reaccion granulomatosa y supurativa DE CUERPO EXTRAÑO, donde las bacteias no juegan un papel patogenico ???
Practicamente todos los pacientes que llegan al dermatologo ya han tomado uno o varios cursos de Antibiotico sin lograr ningun beneficio.
Un saludo para todos en estas Fiestas decembrinas
ANGELA SEIDEL
Armenia – Colombia
estimados colegas, estos minicasos dx y terapèuticos me parecen excelentes, muy importnte el intercambio de opiniones, asì nos nutrimos todos. A mi parecer sì es necesario la cobertura con antibiòtico previa la la matricectomia y onicectomia parcial, se curetea la matriz y se manipula la falange por lo que es prudente la cobertura. Luego de suturado aplico kenacort con solucion salina, en el àrea intervenida, disminuye la inflamaciòn y por ende el dolor en el post. feliz año a todos.
De acuerdo con la Dra. Seidel en el sentido de que las bacterias no tienen el papel patogènico y de que es la reacciòn a cuerpo extraño la que produce la inflamaciòn y aùn secreciòn que puede llegar a ser purulenta.
El motivo por el cual trato con antibiòticos al paciente con este tipo de entidad es porquè a menudo hay una infecciòn sobreagregada que, al ser manejada con antibiòterapia sistèmica y medidas locales, minimiza notablemente los sìntomas y signos, incluyendola secreciòn purulenta, y èsto lo observamos al evaluar y manipular la zona algunos dìas despuès del tratamiento con antibiòticos.
Hay muchìsimos autores que sugieren que no es necesario emplear antibiòticos en cirugìas cutàneas no contaminadas y defienden su tesis con argumentos vàlidos demostrados con estudios prospectivos. Yo respeto dicho criterio pero realizo antibioticoterapia profilàctica en cualquier intervenciòn en la que haya trauma quirùrgico y con ello no he visto infecciones, en màs de 10.000 lesiones tratadas en el Ospedale Miulli, entre el 2002 y 2007.
Como dicen todos los otros colegas, y como puntualiza el Dr. Avila, al realizar este tipo de intervenciòn en el aparato ungueal de un tejido que presenta contaminaciòn y ventualmente infecciòn, por el motivo apenas descrito arriba, sugiero siempre antibiòticos.
Lo que argumenta la Dra. Seidel puede, en muchìsimos casos, ser absolutamente vàlido y tal vez en algunos pocos no. Para evitar problemas, habrìa que hacer a cada paciente toma de muestra para cultivo y antibiograma lo cual nos darìa un diagnòstico màs preciso aunque serìa màs largo y mucho màs costoso….y al final, si voy a operar el paciente, emplearìa exactamente el mismo antibiòtico profilàctico que empleo en caso de creer de que hay una infecciòn de la zona.
Gracias a todos los colegas que han participado.
Me gustarìa, sin embargo, saber què hacen otros colegas al respecto, teniendo en cuenta el argumento bien sòlido y muy lògico que plantea la Dra. Seidel.
Les deseo a todos un 2009 lleno de salud, serenidad y alegrìa,
saludos sinceros,
Vito Abrusci V.
Y por
Bueno… para mi, lo que muestra la foto, está infectado y procedería en igual forma que la Dra Raquel y los otros colegas… lo que debe tenerse en cuenta, es que a un absceso poco le sirven los antibiótics si no se drena… dar antibióticos en este momento, para mi, es cubrir lo que sigue después de extirpar el bulto infectado.
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia