PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Prezados colegas: senhora de 78 anos, ha 2 meses iniciou quadro no braco direito apos manusear plantas no quintal, sob a forma de eritema, dor e trechos com lesões bolhosas. Apos cicatrizarem as lesões inflamatórias, permaneceu o edema, como podem ver, apenas no antebraço / mão direita. A dor persiste, e as vezes e’ fortíssima.
Não houve processo febril, não ha e nem houve adenopatia axilar. Na consulta vi apenas o edema, alias mais visto na palma/dorso e quirodactilos da mão direita. Refere que desde o inicio do quadro foi examinada por colegas, mas não soube referir os medicamentos que tomou. Mostrei algumas fotos de zoster, e achou muito similares `as lesões iniciais que apresentou. Na minha compreensão acho que teve mesmo um herpes zoster, so que as lesões que teriam sido as bolhas são vistas apenas na lateral do braco acima do cotovelo. Mas a filha afirma que teve outras também, mais distalmente. O quadro agora seria portanto o edema junto com forte nevralgia. Fiquei intrigado com o edema residual, que acho ser linfático. Solicitei vários exames, inclusive igg igm para vzv, ultrassonografia do msd, rx torax e us abdominal e prescrevi amitriptilina e paracetamol/codeina.
Que impressão vocês tem deste caso?? O que acrescentariam `a nosssa abordagem??
Comentario de Dr. George B. Leal:
Colegas, a paciente retornou, ainda com muitas queixas de dor no braço direito, neste quadro que parece ser pos-herpes zoster (??). Já haveria alguma melhora, menos edema, menos arroxeado.
Trouxe os seguintes exames:
US DOPPLER COLORIDO DO MSD – ha espessamento e hipoecogenicidade associado a perda do padrão fascicular do nervo
mediano, sugestivo de SINDROME DO TUNEL DO CARPO na dependencia de correlaçao com eletroneuromiografia
( Foram estudadas as veias – jugular interna, subclavia, axilar e braquais, bem como porcões das veias cefalicas e basilicas. Estes segmentos venosos foram avaliados com manobras compressivas, vendo se compressibilidade preservada, com fluxo ao doppler as manobras dinamicas, sem trombose. Não foram definidos ao doppler sinais de trombose venosa)
rx de torax – normal
Bioquimica:
- vhs 20
- pcr <0,5
- ppd zero reator
- anti igm para zoster: negativa
- igg para zoster: reagente
- fan Negativo
- aso 178
novas fotos:
Boa tarde, caro colega George!
Recentemente atendi uma sra. de 72 anos, com queixa há 5 dias de edema importante em mão e punho direitos, mole, doloroso, compressível, leve eritema e calor local…sem qualquer outro achado ao exame de demais sistemas. Sem história pregressa de lesões/trauma/infecção/comorbidades… Ainda estou investigando sobre o caso, e pesquisando a respeito, encontrei o seu relato.
No caso da sua paciente, penso na possibilidade de Distrofia Simpático Reflexa pós Herpes Zoster (o mais comum é pós trauma…mas pode ocorrer também após Zoster). É compatível com a queixa de persistência de dor/edema/alteração de coloração…
Segue sugestão de artigo sobre o assunto:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042004000400011&nrm=iso&tlng=pt
Muito grato, Dra Caroline! muito interessante sua observacao! vou ver a referencia, parece que se aplica bem ao caso, mesmo! abc, george
Hola Dr Leal, mi recomendación sería tomar biopsia con IFD especialmente del brazo pensando en lupus/liquen y solicitar ANA y anti-DNA.
Interrogar medicamentos tambien siempre es pertinente, de hecho tengo por ejemplo dos casos de prurito palmo-plantar por levofloxacina (no descrito en la literatura) y edema facial unilateral provocado por un antihipertensivo.
Muchos saludos,
Dra Vanesa Piquero
Caracas – Venezuela
Muito grato, tambem, Dra Vanessa! o FAN (fator antinuclear) foi negativo, como exposto no texto. Vou checar cada detalhe
de vossas sugestoes.
abraco,
george