PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por
Rolando Hernández Pérez (Médico dermatólogo)
Marisela Acosta Casanova (Médico Anatómopatólogo)
Servicio de Dermatología
Hospital General " Dr. Luis Razetti" Barinas. Venezuela
Paciente de 47, natural de México, procede de Socopó de Barinas (vive en esta ciudad desde hace 18 meses) Oficios del hogar y comerciante
Vivió en Canadá por 8 años antes de llegar a Venezuela.
Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal severa.
Placa mamelonada, fistulosa, dolorosa, localizada en 1/3 distal y maleolar derecho con 1 año y 4 meses de evolución. Salida de material sero-purulento. No hay garnos. (Favor ver foto clínica: DSC01957.jpg-DSC01958.jpg-DSC01959.jpg-DSC01960.jpg)
ID Clínica
1) Micetoma
2) Osteomelitis
3) Pioderma gangrenoso
4) Esporotricosis verrugosa VS TBC
KOH Y CULTIVO DE SABOURAUD: Negativo (21 días)
Tomografía: zona de inflamación en parte blanda. Osteomelitis
Laboratorio convencional dentro de la normalidad
HISTOPATOLOGÍA (Favor ver foto histopatológica Nº: HLR-BRS255.jpg-HLR-BRS256.jpg-HLR-BRS257.jpg-HLR-BRS258.jpg-HLR-BRS259.jpg-HLR-BRS260.jpg-HLR-BRS261.jpg)
Hiperquetatosis, acantosis, hiperplasia psoriasiforme,
Infiltrado inflamatorio denso, linfo-plasmocitario y neutrofilico, desde dermis pailar hasta profunda, difuso.
Se observa trayecto fistuloso abscedado, con abundante áreas de necrosis y detritos celulares, adyacente neoformación vascular de pequeños vasos, edema moderado estromal.
En la profundidad se observa histiocitos modificados en células epiteliodes, delimitando al centro necrótico.
Vaso venosos con engrosamiento concéntrico de la pared, con obstrucción parcial y recanalización de la luz.
Grocott: presencia de numerosas hifas septadas desde el epitelio escamoso hasta la parte más profunda de la preparación.
Fitte-Faraco: negativo
ID: Proceso inflamatorio crónico supurativo fistuloso a posible agente vivo
Enfermedad de Crohn metastásica
¿;Está usted de acuerdo con el diagnostico?
¿;Que otro diagnostico sugiere usted?
¿;Como lo trataría?
Nota: la paciente viajó a México DF en busca de su familia y ayuda médica.
Rolando, me impresiona clinicamente como un MICETOMA. o ACTINOMICOSIS,producida por actinomicetos o por hongos verdaderos como la Nocardia brasiliensis , Streptomyces madurae, Pseduoallescheria boydii, Madurella mycetomi, Madurella grisea y Phyalophora jeanselmei. Un cultivo negarivo, me hibiese llevado a practicar otro.
El tratamiento de esta entidad puede ser bastante infructuoso, algunas variedades responde a Tetraciclinas, PNC, o sulfamidas, otras a Anfotericina B. Hasta el tratamiento quirurgico puede no aportar ningun beneficio. Ojala lleguen a saber que paso con esta paciente.
Dra. Raquel M Ramos M
Valencia. Venezuela
Sugeriría que se insistiera en descartar TBC que a su vez esté produciendo el cuadro de osteomilitis. Practicaron una tinción especial de Groccot y observaron hifas septadas «desde el epitelio escamoso hasta la parte más profunda de la preparación». Me gustaría observar una fotografía de esa hifas y que explicación le dan los ponentes. Igualmente hablan de una zona de necrosis ( Necrosis por caseificación ?). No lo pude observar en las fotos mostradas.
En mi opininión, esta caso hay que re-estudiarlo, con nuevos cultivos micológicos y microbiológicos, nuevas biopsias, etc.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Estimados amigos con los datos aportados en cuanto a la negatividad infecciosa y las imagenes histologicas, mas el antecedentesde desordenes colonicos previos me parece un Crohn metastasico. No hay grandes casuisticas pero la terapia con infliximab , sulfas, esteroides etc. pudiera funcionar.
Si esta en Mexico me gustaria verla.
Saludos a todos.
Vicente Torres
Vicente Torres
A pesar de que niegan la presencia de granos y tampoco se evidencian en la histopatología, yo no descarto que sea un Síndrome micetoma y en este caso un EUMICETOMA. ¿Por qué quedarse con lo de proceso inflamatorio fistuloso a posible agente vivo? ¿Y la hifas septadas en la biopsia?
Que tal les parece un pioderma vegetante ??
angela seidel
dermatologa
armenia- Colombia
Me impresiona Pioderma Gangrenoso….el antecedente de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Rectocolitis Ulcerosa??) parece relevante. Recuerdo una paciente durante el primer año de postgrado, después de realizar los estudios y biopsias, se decidio iniciar prueba terapeutica con esteroides, se obtuvo buena respuesta, evolucionó satisfactoriamente. Seria de mucho interes conocer la evolución de esta paciente.
Mis respetos.
Ma. Gabriela Colombet C
Universidad de Carabobo
Internista – Dermatologo
Valencia – Venezuela
EN ESTAS LAMINAS HISTOLOGICAS, ES DIFICIL DIFERENCIAR ENTRE UN PIODERMA GANGRENOSO V. UNA ENFERMEDAD DE CROHN METASTASICA..
ESTA ULTIMA ENTIDAD ME PARECE UN DIAGNOSTICO PROBABLE, YA QUE SEGUN REPORTAN EN LA BIOPSIA HAY UN TRAYECTO FISTULOSO, HISTIOCITOS EPITELIOIDES Y NECROSIS (NO ENSEÑADAS EN LA HISTOPATOLOGIA)..
ESTAS MISMAS CARACTERISTICAS SON LAS QUE SE OBSERVAN EN LAS BIOPSIAS DE COLON QUE SE LES REALIZAN A LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN (LIBRO DE GASTROPATOLOGIA DE MORSON)..SERIA MUY, PERO MUY IMPORTANTE, BUSCAR LA BIOPSIA INTESTINAL DE ESTE CASO..
EN LA LITERATURA HAY POCOS CASOS, PERO EN EL PIODERMA GANGRENOSO, NORMALMENTE NO SE OBSERVAN DICHAS CARACTERISTICAS..
ME GUSTARIA CONOCER EL SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE, TAL COMO LO SEÑALO UNO DE LOS COMENTARIOS ANTERIORES