PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Edgar la Rotta Higueras.
Centro Buenaventura. Guatire Venezuela
Paciente de sexo masculino de 18 que consulta en Noviembre del 2006 por varias lesiones ulcerosas en pene, adenopatía unilateral con el clásico signo de "canal": masa inflamatoria de los ganglios femorales e inguinales separada por depresión o un canal hecho por el ligamento de Poupart . En ese momento se le indica Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y se solicita examenes de laboratorio incluyendo VDRL y HIV . En el mes de Diciembre retorna con persistencia de adenopatias inguinales y en esta oportunidad retroauriculares y epitrocleares. VDRL 1/16 y HIV Negativo, por lo que se indica Penicilina Benzatinica 2.400.000 Uds cada 5 días por 4 dosis. En Febrero del 2007 retorna con VDRL 1/16 y persistencia de las adenopatías múltiples. Se solicita FTA y se indica Azitromicina 500 mg dia . Regresa en Abril del 2007 con VDRL 1/16 FTA +++ y persistencia de las adenopatías
¿;Cual sería la conducta que debo seguir?
Puede tratarse de una resistencia serrológica. Ya ha sido bien tratado, solamente esperar tres meses para repetir la serología y el FTA. Ambos se deben negativizar posiblemente antes de los dos años. Darle cronoterapia. José A Román , Valera Edo Trujillo
Rcomiendo leer en http://www.asocolderma.org la perla «Sifilis. Tratamiento 2007» (Ref:CDC. Syphilis therapy. Guides 2006)
El paciente infectado en Noviembre de 2006, es un caso de sífilis temprana o precoz.
El tratmiento es, Penicilina Benzatínica 2.400.000 U dosis única.
El FTA-ABS puede persistir positivo de por vida.
La serología no se disminuye «a punta» de antibióticos… los anticuerpos que hacen el VDRL positivo, tienen una vida promedio de 3-4 meses y por eso el seguimiento serológico, hasta que desaparezcan.
Todo caso de sífilis temprana debe seguirse con serologías a los 3, 6 y 12 meses.
Si alguno de los títulos sube más de 2 diluciones, debe repetirse el tratamiento.
Si después de 12 meses la serología sigue siendo reactiva, a títulos bajos, se considera una «cicatriz serológica» … no hay que poner más antibióticos y se debe dar una certificación para evitar que «cada que le ordenen una serología, le claven antibióticos.
Los comentarios de José A. Román y de Jairo Mesa C, son muy pertinentes. Si hubiese sido mi caso, inicio tratamiento con penicilina Benzatínica que es la droga de elección. Los comentarios que hace Jairo sobre el «sello inmunológico»,que deja el treponema, persistente a veces por años, en ocasiones desesperan a los médicos tratantes, pero así se comporta ésta caprichosa enfermedad, que ha hecho estragos en la historia de la humanidad.
Saludos cordiales,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Vzla.
Yo no creo que sea cuestion de tiempo, el paciente está consultando por lo mismo desde Noviembre 2006 (5 meses).
Es un caso de SARS (Sífilis Adquirida Reciente Sintomática), todavía hay clínica (las adenopatías) y serología persistente elevada (mas de 8 dil). Surgen las preguntas:
1.Recibió tratamiento indicado?
Particularmente en la Consulta privada las inyecciones deben ser colocadas por el propio médico ó enfermera si la tienen, para asegurarse que las reciba.La tendencia en el país(desde hace años) es colocar Penicilina Benzatínica 2.400.000 Uds(como lo sugerido por el Dr.Mesa y las diferentes Pautas) pero 3 dosis, se pone semanal, para Sífilis Primaria (Chancro y Secundarismos).
2.Se trataron los contactos?
3.Los VDRL se realizaron en el mismo laboratorio en las ocasiones que se le solicitó?
Revisando las Guidelines del CDC(1) ellos dicen que pacientes con signos y/o sintomas persistentes ó recurrentes despues de tratamiento y test no treponémicos(VDRL) elevados en comparación con títulos de examen inicial, se considera falla terapeutica ó reinfección. Estos pacientes deben recibir re-tratamiento despues de descartar coinfección para VIH. A menos que la reinfección sea probable, la Punción Lumbar debe ser considerada (para descartar Neurosífilis asintomática..en paréntesis añadido por mí).
Disculpen que me extienda por algo anecdótico pero lo creo pertinente.Los meses que trabaje con el Dr.Cornelio Arévalo(q.e.p.d)como Residente y luego como Dermatólogo en el Centro de Venereología del Hospital Universitario,recuerdo haber visto pacientes inmunocompetentes para VIH pero con serologías elevadas fluctuantes (pocos afortunadamente) los cuales él hospitalizaba,les realizaba Punción lumbar y aún siendo esta normal , los trataba con Penicilina G cristalina EV por 10 dias. El Dr.Arévalo refería que era la única manera de asegurar que recibieran tratamiento adecuado por falla terapeutica…hacia allá van mis sugerencias.
La Sífilis sigue siendo y siempre lo será,la gran imitadora, es cambiante en sus manifestaciones de acuerdo al huesped, por ello aún con Pautas y Guidelines (muy útiles) hay que individualizar a los pacientes.
Cita:
1.Center for Disease Control and Prevention.Guidelines for treatment of sexually transmited diseases.MMWR,2002 (RR-06).
A los distinguidos dermatologos muchas gracias por la ayuda.
En noviembre cuando consulta la primera vez pensé en chancroide por eso indique doxiciclina en espera de los examenes.
Queda claro con respecto al tratamiento con penicilina y la persistencia de la serologia.
Mi duda continua con respecto a las adenopatias persistentes, debo preocupamerme?cuanto tiempo espero antes de pensar en otos diagnosticos como paracoccidiomicosis o linfoma?
Estimado Dr. La-Rotta: No hay otra manera de salir de dudas que un estudio histológico y/0 inmunocitoquímico (para descartar linfoma y otras afecciones, como hiperplasia linfoidea reactiva, etc), efectuado en un ganglio patológico. De ese muestra se podría obtener material incluso para cultivo micológico, bacteriológico, etc.
Con respecto a la preocupación del Dr La Rotta, por las adenopatías, no me preocuparía, si estoy seguro de que el paciente no se me pierde y puedo tener vigilancia estrecha, porque todo puede corresponder al curso natural de la sífilis bien tratada.
De lo contrario y si sospecho una entidad diferente, le hago la biopsia, como dice Guillermo.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Sin duda es un caso muy interesante. Es posible por la clìnica, que sea un chancro mixto, linfogranuloma venereo(que ya recibiò tratamiento suficiente) y sìfilis.Las pautas del tratamiento de la sifilis adquirida reciente sintomàtica SARS del CDC es una sola dosis de penicilina benzatìnica,incluso en pacientes con HIV y sìfilis no complicada, (nosotros usamos 3 dosis)En pacientes con SIDA es raro, pero se suceden a veces cabalgamiento ràpido de las fases de la sifilis,siendo la linfadenopatìa generalizada parte de sìfilis secundaria, tambièn pueden darse en estos pacientes respuestas serològicas erràticas como en este caso en que no bajan las diluciones, de manera tal que yo harìa un seguimiento del paciente insistiendo en HIV ya que pudiera estar en una ventana inmunològica,e independientemente del resultado seguirìa la pauta del Dr Arevalo con quien trabajè algunos años, añadiendo punciòn lumbar y penicilina cristalina.
Saludos a todos los colegas que opinaron , pero en especial a Amalia quien guardò bien las enseñanzas del Dr Arevalo
muchas gracias por las orientaciones, al regreso del paciente para control voy a solicitar una puncion lumbar y un nuevo VIH pues ya seran 6 meses del anterior