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Urticaria por anti inflamatorios no esteroidales

Por: Juan Honeyman

Existe un número importante de pacientes que presentan reacciones adversas a los AINEs, estas son  especialmente de hipersensibilidad cutánea. La mayoría  de los pacientes toleran los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 y sólo una parte presenta reacciones urticarianas

Las drogas que inhiben específicamente a la ciclooxigenasa (COX)-2 se indican como tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Estos fármacos carecen de los efectos colaterales gastrointestinales observados con frecuencia en los pacientes tratados en forma crónica con otros antiinflamatorios no esteroides (AINE), como gastritis, úlceras y hemorragia digestiva.

La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad a los AINE, como asma, urticaria y angioedema, son producidas a través de la inhibición de la COX-1, Los nuevos antiinflamatorios  como el rofecoxib como el celecoxib no inducen menos reacciones adversas tales como urticaria o angioedema. Lo mismo ocurre con otras dermatosis tales como el síndrome de Sweet, vasculitis, eritema multiforme, lesiones maculo papulosas y necrolísis epidérmica tóxica (NET).

El mecanismo responsable de la urticaria y el angioedema inducidos por los inhibidores de la COX-2 no está bien dilucidado. Se ha postulado que existirían dos posibles responsables de la inducción de urticaria y angioedema: uno de hipersensibilidad inmediata mediado la inmunoglobulina E (IgE) a los inhibidores de la COX-2 y un segundo el de una inhibición de la COX-1.   Los inhibidores específicos de la COX-2 que contienen un grupo sulfonamida, como el celecoxib y el valdecoxib, inducen reacciones cutáneas graves (exantema maculo papuloso, NET, pustulosis exantemática y otras) con mayor frecuencia que otros inhibidores de la COX-2. En general, estos efectos adversos no se han asociado con los inhibidores de la COX-2 sin residuo sulfonamida (rofecoxib y etoricoxib). En la experiencia de los autores, cuando los pacientes alérgicos a las sulfas recibieron celecoxib o valdecoxib, no se registraron manifestaciones cutáneas del tipo de la urticaria o el angioedema. Dado que, en concentraciones terapéuticas, los inhibidores de la COX-2 no parecen inhibir a la COX-1 in vivo, es probable que el mecanismo de anticuerpos IgE específico sea el mas probable responsable.

Diversos ensayos clínicos controlados con inhibidores de la COX-2 en pacientes sensibles a los AINE clásicos han sido publicados. La mayoría de los estudios se basaron en el rofecoxib y el celecoxib, los 2 inhibidores específicos inicialmente disponibles para uso clínico, mientras que hay muy pocas publicaciones acerca de la tolerancia a otros inhibidores de la COX-2. De los 953 pacientes tratados con rofecoxib en 15 estudios, 28 presentaron urticaria o angioedema (2.9%); de los 437 sujetos que recibieron celecoxib en 7 estudios, 20 (4.5%) presentaron reacciones de hipersensibilidad. Sólo 1 estudio analizó la tolerancia clínica al valdecoxib, en el que 1 de 28 pacientes (4%) presentó urticaria. Más recientemente, 4 de 56 pacientes tratados con etoricoxib presentaron episodios de urticaria o angioedema (7.1%).

Un interesante estudio realizado en Venezuela presenta una revisión clínica y demográfica de complicaciones observadas en un grupo de 206 pacientes con diagnóstico de hipersensibilidad a los AINE durante el período comprendido entre 1999 y 2005. Estos sujetos fueron evaluados para determinar la tolerancia a los inhibidores de la COX-2.(1).

Los autores investigaron  186 pacientes, con predominancia del sexo femenino y de adultos jóvenes. La mayoría de los pacientes eran atópicos, con antecedentes de de rinitis, asma, eczema y positividad ante las pruebas cutáneas a los aeroalergenos. Las pruebas de hipersensibilidad cutánea de respuesta inmediata con alérgenos inhalatorios fueron positivas en 177 pacientes (95.1%). Los AINE que indujeron urticaria o angioedema con mayor frecuencia fueron la aspirina, ibuprofeno, dipirona, paracetamol, diclofenaco y ketoprofeno.

Las manifestaciones clínicas fueron cutáneas (urticaria y angioedema) en 122 pacientes (59.2%), mixtas en 82 (39.8%) y sistémicas en 2 (0.9%). Los sujetos con asma por intolerancia a la aspirina no fueron incluidos en el presente estudio.

Se realizaron pruebas por vía oral de provocación (n = 307) a simple ciego con nimesulida (dosis máxima 100 mg) en 58 pacientes, con meloxicam (15 mg) en 29, con celecoxib (200 mg) en 76, con etoricoxib (120 mg) en 62, con valdecoxib (40 mg) en 29 y con rofecoxib (50 mg) en 53. Luego se dio media dosis de las drogas a intervalos de 1 hora y el participante fue observado en el hospital por 3 horas.

Las pruebas positivas se manifestaron como angioedema facial o urticaria. Las pruebas realizadas con nimesulida tuvieron resultados positivos en 18 de 58 pacientes (31%), con meloxicam en 6 de 29 (20.6%), con celecoxib en 14 de 76 (18.4%), con etoricoxib en 7 de 62 (11.2%), con valdecoxib en 3 de 29 (10.3%) y con rofecoxib, en 5 de 53 (9.4%).

Al analizar los resultados, se observa que existe una mejor tolerancia a los inhibidores más selectivos. A pesar de que existen muy pocos estudios para el valdecoxib y el etoricoxib, estos resultados coinciden con la mayoría de los estudios previos al compararlos con la tolerancia al rofecoxib y al celecoxib.

Aunque existen discrepancias en los distintos estudios, en pacientes con urticaria y angioedema debidos a los inhibidores de la COX-2 en pacientes sensibles a AINE, los autores sugieren que la mayoría de los pacientes sensibles a los AINE, pero no todos ellos, pueden recibir inhibidores de la COX-2 sin experimentar reacciones cutáneas. Al considerar que los pacientes sensibles a reacciones cruzadas podrían, en ocasiones, presentar urticaria o angioedema a los inhibidores de la COX-2, es aconsejable realizar una prueba en el hospital antes de recomendar el uso de estas drogas en este grupo.

En relación con la seguridad y uso práctico de los inhibidores específicos de la COX-2, recientemente, se ha observado el aumento de la prevalencia de infarto de miocardio y de accidente cerebro vascular en pacientes que recibieron inhibidores de la COX-2 en forma continua durante más de 1 año. Estos efectos adversos han sido relacionados con la supresión de la formación de PGI2 por parte de los inhibidores de la COX-2, dado que la PGI2 inhibe la agregación plaquetaria y causa vasodilatación. La eficacia clínica de estos agentes, puede justificar su utilización durante períodos breves para el tratamiento del dolor o la inflamación aguda. El rofecoxib ha sido retirado del mercado en todo el mundo por sus fabricantes, al igual que el valdecoxib. Por su parte, el lumiracoxib aún no ha sido aprobado y se esperan los resultados de los estudios acerca de la seguridad cardiovascular. A raíz de los graves efectos adversos cardiovasculares inducidos por los inhibidores de la COX-2. Los autores recomiendan evitar el uso de inhibidores de la COX-2 en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular.

Sánchez Borges M, Capriles Hulett A, Caballero Fonseca F Cutaneous Hypersensitivity Reactions to Inhibitors of Cyclooxygenase-2. Results from 307 Oral Provocation Tests and Review of the Literature. Allergy & Clinical Immunology International 19(2):44-49 Mar, 2007

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