COMO LO HAGO N°5

El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 15a que corresponde al primer dedo del pie de un paciente de 26 años, de profesiòn jardinero, que a menudo trabaja descalzo. Refiere que la lesiòn es dolorosa espontanemante y ante traumas mìnimos. Refiere ocasionalmente escasa secreciòn purulenta que coincide con los episodios de mayor inflamaciòn, dolor y enrojecimiento.

IMPRESION DIAGNOSTICA: uña encarnada (onicocriptosis) con granuloma reaccional por espìcula ungueal.

PROCEDIMIENTO EMPLEADO: aplicamos anestesia troncular, empleando aproximadamente 1,5 ml. de anestesia en cada lado para anestesiar el nervio dorsal y ventral del dedo. Preparamos lidocaína al 2% y bicarbonato  de sodio y empleamos una inyectadora de 5 ml. con extremo Luer-lock con aguja 30Gx13 mm.  Empezamos anestesiando primero el lado que presenta el granuloma. Para minimizar el dolor de la inyecciòn, nos hacemos ayudar para lo cual, despuès de la antisepsia, un integrante del equipo quirùrgico aplica un spray congelante en la zona a ser inyectada y, al lograrse un halo de aproximadamente 1, 5 cm. de diàmetro, introducimos inmediatamente la aguja sin que el paciente sienta pràcticamente el pinchazo. Nos dirigimos oblicuamente a unos 45°con la aguja, hacia arriba hasta hacer contacto con el hueso y aspiramos para estar seguros que no inyectamos en la luz vascular (hasta ahora nunca hemos aspirado sangre) e inyectamos lentamente aproximadamente 0,75 ml. de soluciòn anestèsica. Retrotraemos la aguja y, estando dentro de la piel unos 2 a 3 mm. orientamos la aguja hacia abajo y repitiendo lo recièn realizado en el lado superior damos por concluida la anestesia troncular del lado externo. Repetimos exàctamente el procedimiento anestèsico en el lado interno y procedemos a masajear por aproximadamente 2-3 minutos a ambos lados para hacer difundir el anestèsico.

Dejamos pasar unos 5 minutos. Pinchamos con la aguja empleada para anestesiar y si no hay dolor (generalmente no lo hay si se sigue el procedimiento arriba descrito y si se masajea y espera). Si hubiese dolor inyectamos 0,5 a 0,75 ml. perpendicular a la piel en la zona correspondiente a nivel dorsal del dedo distalmente a la articulaciòn interfalàngica distal….volvemos a masajear y esperar y a realizar pinchacitos y al corroborar la ausencia de dolor, aplicamos un torniquete que normalmente realizamos cortando el 5to dedo de un guante estèril N° 6…..e iniciamos la cirugìa.                                       

Como muy bien describiò el Dr. Sardi: "por la zona distal de ese borde del dedo esta saliendo una espícula ungüeal. Todo esto es sumamente doloroso.
Ocurre por la forma inadecuada de cortarse las uñas de los pies. Cuando el extremo de la uña se clava en el tejido del canal lateral externo de use dedo, el paciente ya no puede seguir cortandose la uña, se lo impide el dolor, entonces la uña sigue creciendo y sigue clavandose en la carne", al observar la lesiòn clìnica e interrogar sobre la evoluciòn de la lesiòn y al describirnos que no lograba cortar la uña desde al menos 3 meses, hicimos el diagnòstico de espìcula ungueal y pràcticamente anticipamos al paciente que la cirugìa serìa mucho menos invasiva de lo pudiera parecer.

Realizamos la onicectomìa, despegando la làmina ungueal del lecho empleando una sonda acanalada y halamos la uña usando un porta agujas muy grande (de unos 15 cm. de longitud, para evitar dañar portaagujas màs pequeños). Se observa la uña con una larga espìcula en la foto 15b.

A continuaciòn procedemos a remover el granuloma mediante curetaje y la zona cureteada es tratada mediante electrocautèrio para evitar sangramiento al remover el torniquete (foto 15c).

Hacemos apoyar el piè con la punta hacia arriba, removemos el torniquete y si hubiese sangramiento, realizamos ulterior hemostàsia con el cauterio.

Observen cuànto penetra un hisopo dentro del trayecto que se labrò la espìcula y noten tambièn la aplicaciòn de vaselina en la zona tratada (foto 15d) antes de cubrirla con una gasa estèril impregnada ulteriormente con vaselina para evitar que se adhiera al lecho ungueal, lo que resultarìa mucho màs doloroso que la misma cirugìa.

Cubrimos con otra gasa y fijamos èstasa la piel vecina empleando adhesivo de papel antialèrgico.

Se le entregan instrucciones detalladas, escritas a máquina, al paciente. Se sugiere mantener el piè en alto gran parte del dìa hasta regresar a consulta en 2 días cuando retiramos y cambiamos la cura que el paciente seguirà cambiando luego en casa una vez al dìa, hasta volver a consulta en unos 10 dìas. Se indica tomar un analgèsico-anti-inflamatorio alllegar a casa y 12 horas despuès…luego solo en caso de dolor. Se sugiere mantener la antibiòticoterapia que venìa tomando desde al menos unos 5 dìas antes de la intervenciòn, por unos 5 dìas.

Evolucionó satisfactoriamente. Fué re-evaluado a los 10 días después de la cirugía y luego al mes y al año cuando tomamos la foto 15e.

Estoy seguro que Raquel, Luz Marina, Salomè y Amalia hubieran hecho exàctamente el mismo procedimiento ya que, al remover la uña y ver que la espìcula era la causa de todo el problema, no se hacìa necesario realizar la excisiòn en bloque del pliegue ungueal lateral y matricectomìa lateral…… mil gracias por sus excelente comentarios.

Con una foto es imposible hacer ese diagnòstico como lo hizo Sardi (èl es un marciano….y no se vale)….!gracias infinitas por sus siempre muy acertados comentarios!.

A continuaciòn mostramos la foto 16a. que corresponde a un hombre de 56 años, transplantado renal en tratamiento con inmunosupresores quien consulta por presentar mùltiples lesiones tumorales de diferente aspecto y tamaño en el cuero cabelludo. Refiere haber tenido una frecuente exposiciòn solar debida su trabajo durante muchos años antes de la insuficiencia renal que le llevo a ser transplantado.

1. ¿;Cuál es tu diagnóstico?

2. ¿;Cómo lo tratarías?

….en la próxima entrega el COMO LO HAGO yo.

Cordiales saludos,

Vito Abrusci Ventura
Dermatòlogo
Milano, Italia