PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El tratamiento de las metástasis cutáneas diseminadas sin diseminación sistémica en pacientes con melanoma es difícil y puede llevar a resultados frustrantes, se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento como: la radioterapia , la perfusión aislada de extremidad, la terapia con interferón -alfa , la Crioterapia , electroquimioterapia y el imiquimod tópico se han usado para controlar estas metástasis .
La aplicación Epifocal de sensibilizadores de contacto como el 2,4 – dinitroclorobenceno ( DNCB ) o diphenylcyclopropenone ( DCP ), principalmente combinados con quimioterapia sistémica con dacarbazina , rara vez se utilizan, ya que pertenecen a viejas opciones terapéuticas.
Presentacion de Un caso :
¨ La remisión completa de melanoma metastásico amplio en el cuero cabelludo
con esquema de mono – inmunoterapia con diphenylcyclopropenone.¨
Presented at the European PostASCO meeting 2012, Munich, Germany. Torsten HINZ,,
Se presenta el caso de un paciente masculino de 81 años de edad fue remitido con una historia de un melanoma de extensión superficial del en el cuero cabelludo en la región Parieto-occipital derecha, el cual fue diagnosticado en diciembre 2000, con un espesor tumoral de Breslow de 0.96 mm . Se le realizo exceresis quirúrgica con un margen de 1 cm, en combinación con una biopsia de ganglio centinela, que no reveló ninguna diseminación metastásica. En el año 2001, el paciente comenzó a desarrollar múltiples metástasis cutáneas en el cuero cabelludo .
Después de la exclusión de las metástasis sistémicas y debido a la muy pocas posibilidades de una extirpación completa de todas las metástasis , se inició tratamiento con una combinación de imiquimod al 5 % en crema ( 5 veces por semana ) y la crioterapia ( una vez a la semana ) .
Bajo este régimen terapéutico las metástasis cutáneas mostraron un aclaramiento completo después de 12 meses de tratamiento. Además se le aplico terapia coadyuvante con interferón alfa a dosis de ( 3 Millones .U.I. s.c 3 veces por semana ).
Durante los años siguientes , el paciente desarrolló repetidamente nuevas metástasis cutáneas en el cuero cabelludo que eran bien controladas por la mencionado
terapia de combinación .
En 2011, una exacerbación de las metástasis cutáneas cuestionaron el protocolo de tratamiento. Una de las lesiones se extirpo y se confirmó histopatológicamente el diagnostico de melanoma metastásico.
Debido a que el paciente estaba libre de metástasis a distancia, se planteo el uso de la inmunoterapia tópica con DCP, se inició mediante la aplicación de una solución al 2 % a un área de la piel no involucrada en el muslo derecho. Cuatro días después de la aplicación de DCP el paciente desarrolló una dermatitis severa, lo que podría interpretarse como una dermatitis irritativa primaria, seguido por una dermatitis de contacto debido a la respuesta inmune. Después de unos días se observo una prolongada fase de reacción aguda, y la dermatitis sanó después tres semana, luego de la curación completa , se realizo una aplicación semanal de DCP en las metástasis del cuero cabelludo con concentraciones crecientes ( comenzando con 0,001 % )
Tres meses después de inicio del tratamiento las metástasis comenzaron a desaparecer con la al aplicación de DCP al 1 % , seguido por una completa curación después de transcurrido otros 2 meses de tratamiento.
La dermatitis de contacto inducida durante el tratamiento , que comprende eritema , eccema y prurito en el cuero cabelludo del paciente , fue moderada , sin mostrar ninguna reacción en otra áreas del cuerpo . Dos años después de terminar el tratamiento con DCP todavía no hay señales de ninguna nueva metástasis cutáneas en el cuero cabelludo.
Las Metástasis de melanoma cutáneo son extremadamente difíciles de tratar, especialmente las formas loco-regionales diseminadas. Las opciones terapéuticas incluyen cirugía, inmunoterapia, la quimioterapia, la radioterapia y la hipertermia regional.
El caso presentado muestra que un cambio en el régimen terapéutico puede ser necesario y útil en situaciones clínicas particulares. En el caso presentado se ha observad0 un una completa remisión clínica del melanoma metastásico cutáneo bajo inmunoterapia con DCP tópica.
El DCP es un potente sensibilizador de contacto, especialmente utilizado para el tratamiento de la alopecia areata y de las verrugas cutáneas.
El DCP induce una hipersensibilidad de contacto que causa una respuesta mediada por linfocitos que presumiblemente provoca la destrucción del tumor. Después de la sensibilización, un subsiguiente reto con el mismo sensibilizador de contacto induce el reclutamiento de las células T cebadas al sitio de la hipersensibilidad. Se puede especular que la DCP induce a las células presentadoras de antígenos para desarrollar la capacidad de capturar y presentar antígenos derivados del tumor, que inducen una respuesta de células T, contra el melanoma metastásico.
El hecho de que el paciente hubiera tenido una buena respuesta al tratamiento con la combinación de crioterapia e Imiquimod al 5% en crema durante varios años fue importante para tomar la decisión de comenzar con otra inmunoterapia tópica. En el pasado, DCP se utiliza principalmente en combinación con dacarbazina en el tratamiento de las metástasis cutáneas del melanoma. Este es uno de los pocos informes sobre la aplicación de DCP como monoterapia .
El DNCB también se ha usado en el tratamiento de las metástasis cutáneas de melanoma, pero está en desuso debido a la preocupación con respecto a la genotoxicidad y mutagenicidad que puede producir.
En el caso presentado, la terapia con DCP fue efectiva, de bajo costo y bien tolerada, lo que indica que DCP como monoterapia debe ser considerado como una posible opción terapéutica
para el tratamiento local de las metástasis de melanoma cutáneo.
Si desean ampliar información:
Torsten HINZ,, Lin-Kristin EHLER,Thomas BIEBER, Monika-H. .SCHMID-WENDTNER
European Journal of surgery 2013 Vol 23 Nro 4 pag 532-3