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Uso de Viejas terapias para tratamiento de Melanoma Metastásico cutáneo en pacientes libres de metástasis sistémicas. Que opina Ud?

El tratamiento de las metástasis cutáneas diseminadas sin diseminación sistémica en pacientes con melanoma es  difícil y puede llevar a resultados frustrantes, se han utilizado diferentes  esquemas  de tratamiento como: la radioterapia , la perfusión aislada de extremidad, la terapia con interferón -alfa , la  Crioterapia , electroquimioterapia y el  imiquimod tópico se han usado para  controlar estas metástasis .

 La aplicación Epifocal de sensibilizadores de contacto como el 2,4 – dinitroclorobenceno ( DNCB ) o diphenylcyclopropenone ( DCP ), principalmente combinados con quimioterapia sistémica con dacarbazina , rara vez se utilizan, ya que pertenecen a viejas  opciones terapéuticas.

Presentacion de Un caso :

 ¨ La  remisión completa  de melanoma metastásico amplio en   el cuero cabelludo
con esquema de mono – inmunoterapia con diphenylcyclopropenone.¨

Presented at the European PostASCO meeting 2012, Munich, Germany. Torsten HINZ,,

Se presenta el caso de un paciente masculino de 81  años de edad fue remitido con una historia de un melanoma  de extensión superficial  del  en el cuero cabelludo en la región Parieto-occipital derecha, el cual fue   diagnosticado en diciembre 2000,   con  un espesor tumoral de Breslow de 0.96 mm . Se le realizo exceresis quirúrgica  con un margen de 1 cm, en combinación con una biopsia de ganglio centinela, que no reveló ninguna diseminación metastásica. En  el año 2001,  el paciente comenzó a desarrollar múltiples metástasis cutáneas en el cuero cabelludo .

Después de la exclusión de las metástasis sistémicas y debido a la muy pocas posibilidades de una extirpación completa de todas las metástasis , se inició tratamiento con una combinación de imiquimod al 5 %  en crema ( 5 veces por semana ) y la crioterapia ( una vez a la semana ) .
Bajo este régimen terapéutico las metástasis cutáneas mostraron  un aclaramiento completo  después de 12 meses de tratamiento. Además se le aplico terapia coadyuvante  con interferón alfa a dosis de ( 3 Millones .U.I. s.c 3 veces por semana ).

Durante los años siguientes , el paciente desarrolló repetidamente nuevas metástasis cutáneas en el cuero cabelludo que eran bien controladas  por la mencionado
 terapia de combinación .

 En 2011, una exacerbación de las metástasis cutáneas cuestionaron  el protocolo de tratamiento. Una  de las lesiones se extirpo  y se  confirmó histopatológicamente    el  diagnostico de melanoma  metastásico.

Debido a que el paciente estaba libre de  metástasis a distancia, se planteo  el uso de la inmunoterapia tópica con DCP,  se inició mediante la aplicación de una solución al 2 % a un área de la piel no involucrada en el muslo derecho. Cuatro días después de la aplicación de DCP el paciente desarrolló una dermatitis severa, lo que podría interpretarse como  una dermatitis irritativa  primaria, seguido por una dermatitis de contacto debido a la respuesta inmune. Después de unos  días se observo   una prolongada fase de  reacción aguda, y la dermatitis sanó después tres semana, luego de la   curación completa , se realizo  una aplicación semanal de DCP en  las  metástasis del cuero cabelludo  con concentraciones crecientes ( comenzando con 0,001 % )

 Tres meses después de inicio del tratamiento las metástasis comenzaron  a desaparecer con la  al aplicación de DCP al  1 % , seguido por una completa curación después de transcurrido otros  2 meses de tratamiento.

La dermatitis de contacto inducida durante el tratamiento , que comprende eritema , eccema  y prurito en el cuero cabelludo del paciente , fue moderada , sin mostrar ninguna reacción   en otra áreas del cuerpo . Dos años después de terminar el tratamiento con DCP todavía  no  hay  señales de ninguna  nueva  metástasis cutáneas en el cuero cabelludo.

 Las Metástasis de melanoma cutáneo son extremadamente difíciles de tratar, especialmente las  formas loco-regionales diseminadas. Las opciones terapéuticas incluyen cirugía, inmunoterapia, la quimioterapia, la radioterapia y la hipertermia regional.

El caso presentado muestra  que un cambio en el  régimen terapéutico puede ser necesario y útil en situaciones clínicas particulares.  En el caso presentado se ha  observad0 un una completa remisión clínica  del melanoma metastásico  cutáneo bajo inmunoterapia  con DCP tópica.

El  DCP es un potente sensibilizador de  contacto, especialmente utilizado para el tratamiento de la alopecia areata y  de las verrugas cutáneas.

El DCP induce una hipersensibilidad de contacto que causa una respuesta mediada por linfocitos  que presumiblemente provoca la destrucción del tumor. Después de la sensibilización, un subsiguiente reto  con el mismo sensibilizador de contacto   induce el reclutamiento de las células T cebadas al sitio de la  hipersensibilidad. Se puede especular que la DCP induce a las células presentadoras de antígenos para desarrollar la  capacidad de capturar y presentar antígenos derivados del tumor, que inducen una respuesta de células T, contra el melanoma metastásico.

El hecho de que el paciente hubiera tenido una buena   respuesta  al tratamiento  con la combinación de crioterapia e Imiquimod al  5%  en crema  durante varios años  fue importante para tomar la decisión  de  comenzar con  otra inmunoterapia tópica. En el pasado, DCP se utiliza principalmente en combinación con dacarbazina en  el tratamiento de las metástasis  cutáneas  del  melanoma. Este es uno de los pocos informes sobre la aplicación de DCP como monoterapia   .

El  DNCB  también  se ha usado  en el tratamiento de las  metástasis cutáneas  de melanoma, pero está en desuso  debido a la preocupación con respecto a la genotoxicidad y mutagenicidad  que puede producir.

 En el caso presentado, la terapia con DCP fue efectiva, de bajo costo y bien tolerada, lo que indica  que DCP como monoterapia debe ser considerado como una posible opción terapéutica
para el tratamiento local de las metástasis de melanoma cutáneo.

Si desean ampliar información:

Torsten HINZ,, Lin-Kristin EHLER,Thomas BIEBER, Monika-H. .SCHMID-WENDTNER
European Journal of surgery 2013 Vol 23 Nro 4 pag  532-3

Acerca de Hilda Ramos | Wilmer Ramos

Dra.Hilda Ramos Zerpa: Medico Dermatologo. Universidad de Monterrey.Mexico. Universidad de Carabobo.Venezuela. Centro Policlinico Valencia.. Unidad Dermato-Oncologica UDOCA

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