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Carcinoma escamocelular bien diferenciado queratoacantomatoso

Dra. Julia Collantes, Dra. Sonia Tello
FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASIS
Quito-Ecuador

RESUMEN

Se describe el caso un paciente de sexo masculino de 35 años de edad, raza mestiza, empleado, que presenta una lesión tumoral con cráter central, costra y secreción purulenta única de aproximadamente 2.5 x 1.5 cm., de consistencia semiblanda, con rápido crecimiento y localizado en abdomen (fosa iliaca izquierda). Tiempo de evolución de 4 meses, con drenaje del mismo por diagnostico inicial de absceso. No existe enfermedades comorbidas o metabólicas asociadas. El estudio histopatológico fue compatible con un carcinoma escamocelular bien diferenciado tipo queratoacantomatoso. Se realizo cirugía completa de la lesión.

Palabra clave: carcinoma escamocelular (CEC)

INTRODUCCION:

El carcinoma escamocelular (CEC) es un tumor maligno que surge de las células queratinizantes de la epidermis o de sus anexos como consecuencia de la radiación ultravioleta que induce el daño del DNA de los queratinocitos, especialmente en pieles blancas. El CEC ocupa el segundo puesto en frecuencia entre los cánceres de la piel.

El desarrollo de CEC ha sido asociado a múltiples factores ambientales, así como a factores intrínsecos o constitucionales:

  • La exposición crónica a la radiación ultravioleta (UV), principalmente la UVB, como principal factor de y en menor grado la UVA
  • Radiación ionizante como factor de riesgo, siendo este proporcional a la dosis total acumulativa de la misma. Los rayos X son los más asociados con CEC, pero también se mencionan a los rayos gamma y rayos grenz
  • Exposición ocupacional a derivados arsenicales e hidrocarburos aromáticos policíclicos
  • Exposición crónica térmica
  • Individuos con piel y ojos claros, fototipo I y II
  • Albinismo oculocutáneo
  • Genodermatosis: albinismo o xeroderma pigmentoso
  • Los pacientes receptores de trasplantes presentan un riesgo 65 veces mayor para desarrollo de cáncer de piel
  • Piel crónicamente enferma, o cicatricial, como es el caso de úlceras crónicas (úlcera de Marjolin), quemaduras, tractos sinuosos o fistulosos, áreas de osteomielitis crónica con riesgo de metástasis
  • Enfermedades inflamatorias crónicas (liquen escleroso atrófico, liquen plano erosivo o hipertrófico, lupus cutáneo discoide, epidermólisis ampollosa) pueden predisponer al desarrollo de carcinomas escamocelulares
  • Infección por papiloma humano (VPH); los tipos 6 y 11 se asocian a carcinomas genitales, y el 16 a carcinomas periungueales.
  • Edad avanzada

Existen varias presentaciones clínicas e histológicas, pero la clasificación más aceptada se basa en el patrón de crecimiento: Queratoacantoma, Carcinoma escamocelular in situ (Enfermedad de Bowen), Eritroplasia de Queyrat (CEC in situ localizado en el pene), CEC CEC “de novo”, etc.

El queratoacantoma es una neoplasia escamosa cutánea queratinizante común, caracterizada por un crecimiento rápido y una involución espontánea. Por lo general aparece en una piel expuesta al sol de individuos de edad avanzada (60-65 años) de piel clara. Reportes indican que pueden aparecer en otras áreas como conjuntiva, mucosa nasal, labios, mucosa perianal y anal, mucosa oral, lengua, paladar y encías, así como en las palmas y plantas y en la región subungueal.

CASO CLINICO

Presentamos el caso de una paciente de sexo masculino de raza mestiza de 35 años, quien presenta una lesión que se inicio como una “espinilla” localizada en fosa iliaca izquierda, de 4 meses de evolución del que se extrae un material amarillo. La lesión crece progresivamente por lo que fue sometido a drenaje y limpieza.

Fotografía: 1.   Lesión tumoral con cráter central
Fotografía: 1. Lesión tumoral con cráter central

Al examen clínico, el paciente se encuentra en buen estado general. Se observa una lesión tumoral única, de aproximadamente 2.4 x 1.5 cm de diámetro, localizada en región abdominal (fosa iliaca izquierda), de consistencia semiblanda con una depresión central tipo cráter con costra, secreción purulenta, ligero dolor a la palpación, y eritema circundante (Fotografía 1). No hay antecedentes clínicos relevantes.

Se emite el diagnóstico clínico presuntivo de quiste de inclusión infectado, granuloma o un queratoacantoma. Se decide retirar la lesión mediante cirugía convencional para estudio histopatológico.

El estudio histopatológico (fotografía 2) reporta: Piel que muestra hiperqueratosis con paraqueratosis, agregados serosos y polimorfonucleares. En la epidermis destaca una lesión exofítica constituida por células escamosas atípicas que muestran núcleos grandes irregulares con algunas mitosis y formación de perlas córneas. En la dermis destaca además leve infiltrado inflamatorio linfocitario.

Fotografía 2: Aspecto histológico de la lesión
Fotografía 2: Aspecto histológico de la lesión

DISCUSION

El cáncer escamocelular se puede presentar en piel normal o como resultado de una lesión o inflamación. La mayoría de los cánceres de la piel ocurre en áreas cutáneas regularmente expuestas a la luz del sol o a otro tipo de radiación ultravioleta (cara, orejas, el cuello, las manos o el brazo), o puede ocurrir en otras áreas. En el caso presente la lesión se presento en la región abdominal en fosa iliaca izquierda que no es una zona de exposición a radiación, pero que fue previamente manipulada con drenaje y limpieza, posterior a lo cual la lesión inicia un crecimiento progresivo.

El Queratoacantoma es un CEC especial por su comportamiento biológico no agresivo que aparece en la piel, crece rápidamente y desaparece en forma espontánea. Puede ser único (queratoacantoma solitario) o múltiples. Se caracteriza principalmente por su rápido desarrollo y evolución a partir de tejidos sanos sin lesiones previas. Evoluciona generalmente a la regresión espontánea en unos 3 meses.

 Sin embargo de tener una expectativa observacional en épocas anteriores ahora se recomienda realizar  una cirugía convencional con margen mínimo de 4 mm., como prevención y pronóstico de  recurrencia (8% en 5 años) o metástasis (5%) de la lesión.

Al tener una lesión cutánea nodular única, con cráter central, costra y aunque había secreción purulenta fue importante establecer el diagnóstico clínico diferencial con un cáncer de piel como el queratoacantoma. La biopsia de piel debe realizarse ante cualquier duda para confirmar el diagnóstico de carcinoma de células basales u otro tipo de cáncer de la piel.

CONCLUSIONES

Aunque existen algunas alternativas terapéuticas para el tratamiento de un CEC entre las que mencionamos la resección quirúrgica, la cirugía micrográfica (CM) de Mohs, radioterapia, criocirugía, electrofulguración y curetaje, medicamentos como el Imiquimod, 5-fluoracilo, interferón alfa, el uso de metotrexate      intralesional (promedio de 36 mg de dosis total, en 2 aplicaciones, sobre todo en pacientes ancianos con     co-morbilidades que contraindiquen la cirugía o cuando esta ultima lleva a un defecto quirúrgico importante. Es de gran importancia escoger la modalidad de tratamiento tomando en consideración el comportamiento biológico del CEC, los factores de riesgo para recidiva y metástasis las condiciones físicas, inmunológicas, mentales, sociales y las preferencias del paciente.

En  presencia de un nódulo solitario con cráter central en una zona atípica con tratamiento previo de drenaje, la cirugía completa y el estudio histopatológico son de gran importancia en el presente caso para el diagnostico, tratamiento, pronóstico en un individuo joven y sin enfermedades asociadas.

REFERENCIAS

  1. Acosta de Hart A. Rueda X. Alba C. Pulido L. Guías de práctica clínica para el tratamiento del carcinoma escamocelular. Asoc Col Dermatol. Volumen 16, número 2, junio de 2008, pág. 116, 134.
  2. 2.    Kevin Berman, MD, PhD, Atlanta Center for Dermatologic Disease, Atlanta, GA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. www.scribd.com/doc/2870111/QUERATOACANTOMA.
  3. Alcalá Daniel, Gutierrez Rodrigo, Guitierrez Rosa María, Medina Armando, Ramos-Garibay. Queratoacantoma. Comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua. 2003, Vol. 12, Núm. 3:126-130.
  4. Thomas P. Habif. Enfermedades de la piel. Queratoacantoma. En: Diagnóstico y tratamiento. Gráficas Muriel, S.A. España: 2006:404-407.
  5. Anthony Du Vivier. Atlas de Dermatología Clínica. 2da edición. Ed. Mosby7Doyma Libros. España. 1995:9.9-9-10.
  6. Hensin Tsao, Steven R. Tahan. Keratoacanthoma. The New England Journal of Medicine. 1999:708.
  7. Murad Alam, Desiree Ratner. Primary Care. Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med.2001, Vol. 344, No. 13: 975-983.
  8. Rachid Frikn, Omar Sedrati. Keratoacanthoma. The New England Journal of Medicine.2008; 359; 16:1717.

 

 

 

 

 

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5 comentarios

  1. William Abramovits

    Tras décadas tratando Queratoacantomas con afeitados profundos seguidos de destrucción por criocirugía o electrodesecasión. no recuerdo un solo caso de metástasis. Por supuesto que me limito a la presentación mas clásica quasi nodular y no de mayor diámetro que 3 cm. (similar al presentado de poco mas de 1 cm.?).
    El término Carcinoma Escamocelular con patrón de Queratoacantoma se populariza en los Estados Unidos porque el de solamente Queratoacantoma representa a una “lesion de comportamiento incierto”, mientras que el de CEC representa “lesión maligna”. Lo anterior representa una significativa diferencia en el reembolso por el servicio prestado para eliminarlo. (que bochorno)
    Bajo ninguna manera implico que el manejo no haya sido excelente; solo que dejo abierta la opción de destrucción vs. excisión dependiendo del juicio, experiencia y competencia del dermatólogo, y a las necesidades del paciente; además sugiero leer críticamente la literatura médica norteamericana en la que tanto se entromete la parte monetaria.

  2. De acuerdo con el Dr. Abramovits. Mis únicos fracasos terapeúticos con criocirugía han sido en pacientes inmunocomprometidos y en zonas de alto riesgo.

  3. Acompanho os comentários dos colegas Drs. Abramovits e Garcia, e realmente em quase 4 décadas de Exercício da Prática Dermatológica, tenho obtido êxito com a CRIOCIRURGIA !!!
    Edilson Egito, BRASIL

  4. ALVARO RHONY ORELLANA

    mis felicitac a las Dras. Collantes y Tello por el caso.
    como comentario, he tenido la oportunidad de tratar queratoacantomas, cuando sospechamos del mismo, realizando biopsia translesional y citar al paciente para control y resultado del estudio histopatologico y la presencia de involucion de la tumoracion evidente, como esta descrito en la literatura.

  5. ALVARO RHONY ORELLANA

    …Y CUANDO EL RESULTADO DE HP ES DIFERENTE AL SOSPECHADO LA CIRUGIA Y MARGENES SE DARAN DE ACUERDO A LA VARIEDAD HP.
    DE VERDAD FELICITO A TODOS LOS QUE HACEN POSIBLE PIEL L LATINOAMERICANA.
    SALUDOS.

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