PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Enviado por Jaime Piquero Martin Clinica de la piel, clinica Sanatrix. Caracas Venezuela
Paciente que consulta presentando distrofia ungueal de dedo anular de mano izquierda con pigmentación amarillo-verdosa en buena parte de la lámina ungueal.
Trae cultivo reportado como Fusarium sporotrichoides . Ya ha recibido tratamiento con Terbinafina, Fluconazol e Itraconazol, asi como una extirpación de lamina ungueal ¿ Que hacer?
El término tinea ungium se reserva exclusivamente para las onicomicosis producidas por dermatofitos. En este caso, si el cultivo reporta un Fusarium sporotrichoides lo correcto es hablar de onicomicosis por hongos filamentosos no dermatofitos (onicomicosis por Fusarium), también se denominan onicomicosis por hongos ambientales no dermatofíticos. En segundo lugar es realmente Fusarium sporotrichoides el responsable de esta onicopatía?? o es un contaminante? Sería excepcional como agente causal, ya que las escasas infecciones diagnosticadas son principalmente por Fusarium oxysporum y menos frecuente aún F. solani (más agresivo). Es muy difícil completar los criterios clínicos y de laboratorio (directo y cultivos) de Larone y Kwong Chung o los de Crespo. Ahora, asumiendo que quien reportó este resultado asegura que no es un contaminante y que la suma de criterios permite decir que es el agente causal, entonces que hacer?.
Bien difícil la cosa, todas las especies de Fusarium son resistentes a los antifúngicos orales (fluconazol, itraconazol, griseofulvina, ketoconazol, terbinafina) Tosti et al. J Am Acad Dermatol 2000; 42:217-224. Las pruebas de susceptiblidad a voriconazol (el mas nuevo y costoso triazol) demuestran resistencia de muchas cepas de Fusarium. Los mejores resultados cuandos los hay es con terapia tópica posterior a avulsión química. Torres-Rodírguez (2006) refiere éxito en un caso usando urea al 40%, luego ciclopiroxolamina al 1% en solución en el lecho ungueal, al comenzar al crecer la uña ciclopiroxolamina al 8% en laca. Tosti también coincide en no usar antifúngicos orales y tratar con avulsión mas ciclopiroxolamina laca (batrafen).
Muchas gracias por compartir este interesante caso y por la completa respuesta del doctor Chassaigne.
Aprendí bastante.
Solo quería agregar que si el paciente no fuese psoriático, no hubiese antecedente de trauma previo y sea persistente el cultivo a Fusarium igual insistiría en su terapia como describió el doc antes que el paciente desarrolle un estado de inmunosupresión significativa.
Dr. Guillermo Pino
Talcahuano, Chile
En la actualidad se está usando terapia con Láser en especial en estos casos de onicomicosis resitentes a tantos antifúngicos con buenos resultados
Guillermo Pino escribe de una Psoriasis en el paciente, cosa que no ví en el corto resumen.
La Dra. María Mercedes (Calabozo-Guarico-Venezuela) tiene experiencia en Onicomicosis y Láser, nos gustaría que compartiera su experiencia. Creo que también Hernán Vargas Montiel (Maracaibo-Venezuela) esta trabajando en esta dirección.
Saludos
En Valencia, Venezuela hay varios galenos como Lesbia Michelangeli y Virginia Vivas que están experimentando con esta alternativa terapéutica y buenos resultados
Gracias por opinar.
Lo interesante del caso es que la paciente acudió con esta onicomicos ( utilizando la acotación que acertadamente hace el DR. Chassaigne) y al realizarle el examen de piel completo (cosa que debe ser una rutina que los dermatólogos no podemos obviar), encontré una lesión pigmentada detrás de la oreja derecha, la cual tome muestra para biopsia y resulto un Melanoma Maligno grado IV, el cual presentare en próxima edición
Este caso revela la importancia del estudio integral del paciente. Trajo a mi memoria, un paciente que ví hace ya algunos años. Consultaba por una Pitiriasis Rosada de Gibert, con mayor intensidad de distribución en tórax y MsMs. Se hizo el Dx. y se le invitó a colocarse una bata desechable para el exámen completo de la superficie corporal. La Sra de unos 50 años, me dijo: » Pero Dr. yo no tengo nada de la cintura hacia abajo». Le contesté: «Sra. acostumbro a examinar integralmente a mis pacientes. No hay ningún tipo de problema. Mi enfermera estará presente en salón de exámenes». Ante la negativa de la paciente le dije : «Sra. le agradezco que me firme en la historia, su negativa a dejarse examinar integralmente». Cuando estaba completando a máquina toda la historia, la Sra me llama desde la sala de exámenes. Aparentemente había accedido al examen completo. Me enseña una placa de más de 10 cm. ,ovalada, ligeramente verrugosa en la región glútea izda, cuya biopsia demostró MICOSIS FUNGOIDES PAGETOIDE TIPO WORINGER -KOLOPP, localizada en un sitio inusual. Hasta la presenté en un congreso.
Y seguramente a todos nos ha ocurrido algo similar, para luego encontranos con una sorpresa como la Sra. del MM de JPM.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Venezuela
Después de lo dicho por el Dr. Piquero sobre el MM de su paciente, pensé por un momento y ahora a quien le importa esa uña? Pero precisamente en pacientes inmunocomprometidos, con neoplasias y mas si recibirá quimioterapia es en los que estas lesiones pueden ser punto de partida de una Fusariosis diseminada, generalmente fatales.
JUan he aprnedido mucho de tu comentario a este caso. Agradecidisima.
Raquel
Señores, soy Podólogo, tengo mis propias estadísticas y experiencias. Pero seré breve y les comentaré mi tratamiento con resultados excelentes, comparativamente hablando, cuando usaba los tratamientos habituales.
1º Escobillado ungueal diario con cepillo dental en las uñas de los pies. Tiene por propósito, mas allá del higiénico, el de ejercer un masaje estimulante de la circulacion en una zona del cuerpo de por si y por gravedad de no ser de las mejores.
2º Aplicacion luego del secado , de propóleo en gotas ( siempre que el paciente no sea alérgico ), por una vez al dia solamente, en la uña, idealmente en la zona del hiponiquio, para una mejor distribucion.
3º Asistencia al Podólogo, una vez al mes, con el fin de retirar sobrecarga de ditritus.
En mis años de experiencias y a mis propias investigaciones, es lo único que me ha permitido mirar con tranquilidad a mis pacientes.