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CONSULTE A UN COLEGA N° 1. Acné refractario a tratamiento

Amalia Panzarelli
Clínica Vista Alegre, Caracas

Paciente de 19 años  natural y procedente de la ciudad ,estudiante de Ingeniería ,con historia de Acné nódulo quístico inflamatorio severo con cicatrices ,localizado en cara  de aproximadamente 3 años de evolución. No hay lesiones en pecho ni espalda. No hay concomitantes sistémicos como fiebre y/o dolores articulares, solo disminución de peso no cuantificada. Talla 1,70  Peso:58 Kg.

Anteced.Personales: Un primo con clínica similar que “curó” con isotretinoína oral  . Resto no relevantes .

Recibió tratamiento con  Isotretinoína oral hace 2 años a razón de 30 mg/día por casi 6 meses suministrado por  Fundación de ayuda a pacientes de bajos recursos de Laboratorio conocido  a través de un  Hospital público donde lo controlaban, sufrió empeoramiento  lo cual fue  interpretado  como un “flare up” y dejaron igual dosis, pero seguía empeorando por lo cual acuden a dermatólogos privados quienes disminuyen la dosis hasta la omisión con mejoría leve transitoria.

Reinician isotretinoína a razón de 20 mg/día y nuevamente pasa lo mismo..empeoramiento, parece “flare up”,  no mejora, sigue empeorando y deciden omitir.

En la foto No.1: tenía 6 meses sin isotretinoína. Venía siendo tratado con cursos de antibióticos orales(tetraciclinas fundamentalmente), compresas con soluc.de Vleminck, lociones azufradas, peróxido de benzoílo ;  sin embargo seguía presentando brotes importantes que limitan su vida estudiantil y social. El día de esta  foto había mejorado algo…
Laboratorio reciente (hace 1 mes): Perfil General ( incluyendo VDRL, VIH), insulina basal, perfil tiroideo: normales y/o negativos.

Se reinició tratamiento con  isotretinoína a razón de 10 mg/dia.. las fotos No.2,3 y 4 se corresponden a  la toma de la cápsula No.15.. …  la historia parece repetirse.
Se mantiene  isotretinoína a esa dosis más  drenaje e infiltración de abscesos, slush con hielo seco y resto del  tratamiento tópico antes mencionado.
La foto No.4 corresponde  a la toma de la cápsula No.29.
Es un curso ondulante con crisis  importantes y mejorías leves transitorias.

Preguntas:
¿;Es este caso un fracaso de la Isotretinoína oral?
¿;Insistiría  con  Isotretinoína  a  esa  dosis? .. ¿ la aumenta ó la omite?
¿;Son necesarios otros exámenes?
¿;Qué otras alternativas terapéuticas proponen?

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15 comentarios

  1. José A Román G

    En vista de lo refractario del cuadro, acudiria a la Solución Vleminxk, que en estos casos da excelentes resultados.Complemantaría con dosis minimas de Isotretionina o un antibiotico específico oral. Saludos y suerte José A Román

  2. Mantener dosis mínimas de Isotretinoína
    Adapaleno (noche)
    Peróxido de Benzoílo (día)
    Sesiones de IPL.

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela.

  3. Yo preguntaría cosas importantes, si el paciente no esta recibiendo complejo B o sustitutos alimentarios tales como proteinas o creatina, me ha ocurrido que pacientes que hacen ejercicios fisicos recieben este tipo de cosas y son causantes de fracaso terapéutico o de rebrote de lesiones, si la respuesta a estas preguntas es negativa y si puedo conseguirle ayuda usaría LPI.

    Juan Carlos Diez De medina
    Fundación Piel La Paz Bolivia

  4. Creo que aún no se puede decir que sea un fracaso de la isotretinoina, si que nos presenta efectos secundarios indeseables significativos. Aperantemente la disminución de la dosis no previno su exacerbación así que intentaría mantener la dosis o aumentar a 20 mg dia y asociar esteroides orales a 0,5 mg dia y evaluar su reducción de dosis en forma progresiva y posterior suspensión en 4-6 semanas.
    Si no se logra controlar la exacerbación intentaría el uso de dapsona.
    No tengo experiencia en el uso de IPL o laser en lesiones quisticas, no me atrevería a usarlos.

    Saludos
    Guillermo Pino
    Talcahuano Chile

  5. El paciente de la Dra. Panzarelli no es que ha sido refractario a tratamiento, lo que pasa es que hay que suministrarle dosis total ya que es un acne severo y la minidosis personalmente solo la uso en acne moderado.
    Como ya esta recibiendo Isotretinoina, la detendría durante 8 semanas, en ese tiempo lo manejo con Limeciclina 300 mg BID por 21 días y luego 300 mg al dia hasta cumplir las 8 semanas. Localmente compresas de Vleminckx en la noche seguido de Peroxido de Benzoil 2.5%.
    A las 8 semanas de descanso retomo la isotretinoina a la dosis durante el primer mes de 20 mg al dia junto con un esteroide sistemico de deposito y mantengo el Vleminckx si persiste la inflamación.
    Al mes subo a 40-50 mg al dia hasta completar los 6 meses de tratamiento o la dosis “acumulada” de 120- 150 mg /Kg-p total
    Estos casos le estoy solicitando tambien una curva de tolerancia glucosaza y de insulina ya que pueden ser portadores de resistencia a la insulina

  6. Gracias estimados colegas por sus intervenciones y valiosas orientaciones.
    Creo conveniente aclarar que el paciente ya recibe compresas con Solución de Vleminck ahora interdiarias por exceso de sequedad y prurito. No ha recibido complejo B, ni acude a gimnasios ni practica ejercicios por su cuenta.
    Tiene una prueba de Insulina basal reciente reportada dentro de la normalidad, no hay antecedentes de Diabetes por lo menos, en la familia cercana, de todas maneras se hablará con él y su mamá para solicitarle Curva de tolerancia glucosada y de insulina. Es una familia de recursos económicos bastante limitados pero muy colaboradores.

    Me llama la atención que el paciente , hace 2 años, recibió más de mitad de la dosis total acumulada ( serian 6,960 mg, calculada a 120 mg/Kg-p total) , él recibió entre 4.500 -5.200 mg (30 mg/OD por 5 meses y luego lo que recibió de manera intermitente cuando tomó 20 mg/dia) y no mejoró.

    ¿Que queda despues de Isotretinoína? ..¿Dapsona?.. ¿IPL?.. ¿Hay experiencia personal entre los colegas del blog sobre uso de IPL en estos pacientes?

    Sigan opinando… la semana ni siquiera ha comenzado, Saludos a todos y mil gracias de antemano !!

    Amalia Panzarelli

  7. Juan Antonio Chassaigne

    Si deciden detener la administración de isotretinoína y pasar a tetraciclinas (Limeciclina) como sugiere el Dr. Piquero, ¿no debería esperarse por lo menos 1 mes hasta que los niveles plasmáticos de la isotretinoína sean indetectables y evitar la posibilidad de pseudotumor cerebral por interacción con la limeciclina?

  8. Amalia. El enfoque de uso de isotretinoina en un adolescente, debe ser un enfoque basado en el control de la enfermedad y no en la búsqueda de la curación. La idea es que el paciente pueda mantenerse durante el tiempo de su adolescencia junto con sus pares etarios socialmente bien y que luego pueda ser un adulto sin cicatrices para la vida, por lo cual puede necesitar varias series de tratamiento, siempre cuidándonos de la limpieza periódica del isotretinoin aportado, el cual no se acumula en los tejidos.
    Aquí paso a la acotación del DR. Chassaigne: La Farmacocinética del Isotretinoin nos habla de que luego de tomado y distribuido en el organismo el isotretinoin tiene una constante de semieliminacion de 10 – 20 horas (isotretinoin) y de 20 – 30 horas (4-0xoisotretinoin) respectivamente, no modificándose estos parámetros cuando se usa por largo periodo.
    Este isotretinoin que se distribuye en los tejidos comienza a las 5 horas a verse en los órganos excretores y una semana después de la administración del preparado no queda mas que una débil actividad residual en el hígado, suprarrenal ovarios y glándulas lagrimales. Es así como una mujer puede quedar embarazada cuando tenga un nuevo ovulo, ya que no se deposita, y el uso de tetraciclinas puede realizarse entre 3 – 5 días después de haber dejado de tomar la isotretinoina.
    Ward y col Drugs 28,6-37 (1984)

  9. Aunque considero lo ideal utilizar Isotretinoina por 6 meses hasta completar la dosis acumulada de 120mg/kg, como lo aprendi del Dr. Piquero; en USA debemos seguir el protocolo del programa iPledge y en Wake Forest utilizamos como dosis standart 40 mg 2 veces al dia por 6 meses, monitoreando trigliceridos y funcion hepatica cada mes.
    En este caso, de completar la dosis de Isotretinoina y seguir con pobre respuesta, yo considero Dapsona como una excelente opcion.
    Muchos saludos,
    Rita

  10. Personalmete usaria en este caso y en este momento: a)60 mg/diarios de isotretinoia y calcularia 125-150 mg/kilo como dosis total, variandola de acuerdo a la evolucion y b)Predisona 0.5 mgk/dia, variándola también, de acuerdo a la evolución.

    Un saludo,
    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombia

  11. Dra. Amalia:
    Aunque considero que yo seguiría por la vía de la isotretinoina a dosis full, reiniciando a bajas dosis por 1 mes y luego aumentar y los mas importante acompañada de un esteroide sistémico de depósito (en inyección intramuscular) que es muy efectivo para evitar el flare up tan temido y seguir hasta completar dosis total a 150 mg/ kg si evoluciona bien. En cuanto a otras opciones distintas a la isotretinoina he tenido la oportunidad de utilizar varias y NINGUNA es tan efectiva como la isotretinoina!
    – La luz pulsada intensa: está muy lejos de ser una panacea, produce un efecto antiinflamatorio pero yo diría leve a moderado, muy lejos de actuar sobre una lesión quística. Además debemos recordar que está usando isotretinoina, así que si nos ponemos estrictos no deberíamos usar ninguna fuente de luz o láser. Yo la he usado aun con isotretinoina a dosis muy bajas pero con resultados poco alentadores (recordándoles además lo costoso que puede ser para el paciente). En fin es solo una ayuda mas pero no la cura.
    – La luz azul: funciona bien como antiinflamatorio, pero no es capaz de mejorar por si sola un acné severo. Es un tratamiento de consultorio que puede ayudar a mejorías mas rápidas en acné inflamatorio.
    – La Terapia fotodinámica: mi única experiencia es con metilaminolevulinato (MAL) más luz roja y puedo decirles que es un buen antiinflamatorio, funciona solo en lesiones inflamadas y puede usarse como un instrumento más, tuvimos un caso en el Instituto de Biomedicina que tratamos en la consulta de acné en conjunto con el Dr Piquero y los residentes en que el paciente tenía una ulcera corneal y por supuesto tenia contraindicada la isotretinoina, el acné severo desapareció técnicamente con infiltraciones de triamcinolona, antibióticos tipo tetraciclina y 2 sesiones de terapia fotodinámica con MAL. Queríamos iniciar dapsona pero no fue necesario. Este caso es por supuesto anecdótico. Quedaría por probar la terapia fotodinámica con acido aminolevulinico mas luz azul que según los reportes es más efectiva que el MAL pero no tengo experiencia. Estas terapias NO pueden usarse si está tomando isotretinoina y si la tomo yo esperaría al menos 4 o 5 meses (por no decir 6!) para hacerlas.
    – No olvidar los nobles peeling de acido salicílico, pero yo esperaría a desinflamarlo más para realizar algún peeling
    En fin Dra, muy interesante su caso y manténganos informados acerca de la evolución.

  12. Hola Amalia, hoy precisamente es cuando me enviaron el correo de Piel, como tu dices la semana está iniciandose. Mi opinion es que ademas de lo recomendado por los expertos, el paciente debería ser evaluada por un Psicologo o indicar un sedante suave tipo Valeriana, como estudiante de Ingeniería debe estar sometido a un stress tremendo. Con respecto a la Isotretinoina probablemente no recibió la dosis total que se aconseja. No estoy de acuerdo con dosis muy altas ya que he observado hipercolesterolemia en varios casos. Por supuesto que la evaluacion clinica y de laboratorio debe ser mensual.
    Saludos, Esther Wakszol de Schmidmajer

  13. Juan Antonio Chassaigne

    Gracias por la aclaratoria Dr. Piquero, ya tome nota de la referencia. Saludos

  14. Como en muchas enfermedades cronicas inflamatorias, las MONOTERAPIAS no son suficientes. ( por ej en Artritis reumatoidea, en LES, en Asma y alergia respiratoria, etc)
    En muchos casos de acne inflamatorio hay que combinar ttos. Lo mas clasico en Acne es ISOTRETINOINA CON CORTICOIDE SISTEMICO, pero tambien hemos agregado ANTIBIOTICO SISTEMICO preferiblemente Trimetropin sulfa o Azitromicina, ante las incompatibilidades de las tetraciclinas con la isotretinoina.
    Otra buena posibilidad que hemos explorado en varios casos recientes, es el GLUCONATO DE ZINC.
    Un Abrazo cordial
    ANGELA SEIDEL
    Armenia – Colombia

  15. Dra.Panzarelli: estamos pasando un momento profesional, casi idéntico! mi paciente, además de su cuadro cutáneo está cursando una depresión severa en tto. psicológico. estamos por comenzar tto. con GLUCONATO de ZINC y DAPSONA en gel al 5%.Esta recibiendo desde hace 2 semanas limeciclina 300mg/d + metilprednisona 8mg /d,( debido al intenso componente inflamatorio e infeccioso) compresas de Vleminck en el día y Adapalene en gel por la noche,le deseo éxito y comparto plenamente su preocupación por la evolución de este paciente. saludos cordiales

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