Reacciones adversas a drogas. Cómo se diagnostican?

Las reacciones adversas a drogas son frecuentes y  su producción es muy compleja porque incluye diversos mecanismos inmunológicos y no inmunológicos en su producción.  Una gran variedad de síntomas pueden producirse  debido a  la hipersensibilidad a medicamentos, muchos de esos síntomas se manifiestan en la piel.

En general la hipersensibilidad medicamentos puede dividirse en reacciones de hipersensibilidad inmediata y  reacciones de hipersensibilidad tardías.

 Sabemos que la prueba de alergia “prick test”es útil para detectar reacciones mediadas por la inmunoglobulina E (IgE), tales como angioedema, urticaria aguda o anafilaxis. Las pruebas intradérmicas para demostrar reacciones mediadas por IgE contra los antibióticos ? lactámicos, así como para reacciones adversas de inmunidad retardada contra algunas drogas.

Por otra parte las pruebas epicutáneas o pruebas de parche  han sido usadas para el diagnóstico de reacciones a drogas como en el síndrome de erupción por droga con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), en la pustulosis exantematosa aguda  generalizada (AGEP), el síndrome de  necrolisis epidérmica tóxica, Stevens-Johnson y la reacción fija medicamentosa.

Esta introducción es el resumen de la revisión que publican los autores  Marcella Rita Aquino, Janelle Sher y Luz Fonacier de State University of New York en Stony Brook y Winthrop Rheumatology, Allergy & Immunology, Mineola, NY publicada en la revista Dermatitis  Vol 24 No 5 Septiembre/Octubre 2013 y titulada Patch Testing for Drugs.

Haremos un resumen y comentario de esta revisión por tratarse de un tema de suma importancia y muy poco trajinado entre nosotros.

Tanto la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto (ESCD) como la Red Europea de Alergia a Drogas (ENDA) tienen guías y criterios para la realización  de estas pruebas en individuos que han desarrollado erupciones cutáneas. Criterios también del Grupo Internacional de Investigación de Dermatits de Contacto. (ICDRG).

Metodologías para la realización de pruebas epicutáneas con drogas.

1.- Deben realizarse entre 3 y 6 meses después de haber desaparecido totalmente la lesión de piel y  1 mes después de haber suspendido el tratamiento sistémico con corticosteroides.    

2.- Deben realizarse en la espalda superior con la sustancia diluida en petrolatum al 10% o diluida en solución salina al 0.9% previo a la mezcla en petrolatum.  Si son tabletas o se trata de la droga pulverizada 30% en petrolatum o en solución acuosa.

3.- La lectura debe realizarse  en los días 2, 3, 4 y 7 si la reacción es negativa al día 4, después de aplicarse los parches.

Un amplio grupo de antibióticos ya se comercializan preparados para pruebas de parche (Chemotechnique Diagnostics).  Lo más conveniente es hacer la prueba con la droga pura para evitar reacciones de hipersensibilidad a alguno de los excipientes. Otra advertencia importante es realizar las pruebas comenzando con una dilución más alta, y si es negativa   ir aumentando la concentración de la droga en el reactivo. Esta forma progresiva de realizar la prueba podría  evitar la aparición de una recidiva.

Las pruebas de parche para DRESS se hacen especialmente con anticonvulsivantes y se han reportado  resultados en distintas publicaciones y en la mayoría de ellas el valor predictivo positivo (PPV) ha sido alto. La utilidad de esta prueba ha sido excelente para la carbamazepina y fenintoina, al contrario con fenobarbital  el PPV fue bajo.

Los autores revisaron varios trabajos realizados con pruebas de parche en el síndrome de S/J  y AGEP. Se reportan  resultados más relevantes en AGEP que en  el síndrome de S/J. Sin embargo, la prueba con carbamazepina y otros anticonvulsivantes aromáticos fue segura y muy útil.

La reacción fija medicamentosa es una forma cutánea muy común de reacción adversa al medicamento. Las drogas generalmente implicadas en la producción de este tipo de lesiones, son  AINES, sulfonamidas, barbitúricos, salicilatos y tetraciclinas y otros antibióticos. Se han reportado con drogas del tipo de inhibidores de (COX)2 y han sido confirmadas por pruebas de parche.  En un estudio retrospectivo publicado recientemente con pacientes con erupción fija medicamentosa a los que se le realizó pruebas de parche para realizar el diagnóstico etiológico, el 40% de ellos tuvo una reacción positiva al realizar los parches sobre las lesiones pigmentadas y fueron principalmente con AINES y solo un paciente  con el antihistamínico cetririzina.  

Las drogas más utilizadas para la realización de pruebas de parche como método de diagnóstico etiológico son antibióticos y principalmente los ? lactámicos, antirretrovirales, anticonvulsivantes, AINES y corticosteroides. Las pruebas epicutáneas con corticosteroides merecen una discusión más extensa, las reacciones de hipersensibilidad producidas por estos medicamentos son mucho más frecuentes de lo que pensamos, tanto es así, que varios de ellos han sido incluidos en las baterías estándar tanto del grupo europeo como del grupo americano.

 La revisión que consideramos hoy hace un recuento minucioso en cada uno de estos grupos de drogas y las pruebas diagnósticas mediante pruebas de parche. De manera que, recomendamos su lectura.

Conclusiones:

Aunque existen una serie de publicaciones relacionadas con el uso de pruebas de parche para el diagnóstico etiológico de la hipersensibilidad a drogas, se necesitan todavía más estudios estandarizados y multicéntricos  para definir las poblaciones, las manifestaciones clínicas, las drogas con posibilidad de ser usadas para estas pruebas  y optimizar y normalizar los materiales que se usaran para ellas.

Las pruebas de parche para drogas juegan un papel importante en las reacciones de hipersensibilidad tardía y tienen  mayor positividad en pacientes con manifestaciones clínicas tipo erupciones maculo papulares, eritroderma y reacciones cutáneas tardías tipo DRESS, AGEP, erupciones  fijas medicamentosas y reacciones sistémicas como el síndrome S/J y necrolisis tóxica .

En la erupción fija medicamentosa, es necesario realizar Las pruebas tanto sobre la lesión como en piel sana del mismo paciente para evitar reacciones falsas negativas.

Todavía existen pocos medicamentos estandarizados para pruebas de parche con drogas, entre ellos los más comunes son antibióticos, anticonvulsivantes aromáticos y AINES, pero todavía no parece funcionar muy bien con un amplio espectro  de medicamentos.

Es necesario realizar un gran esfuerzo de investigación científica que nos ayude a resolver inconsistencias y aumentar la utilización de este tipo de pruebas diagnósticas que pudieran tener una importancia fundamental como método diagnóstico en las reacciones cutáneas a drogas.

 

Nota:

En el mismo número de la revista Dermatitis se publica una carta al editor con la presentación del primer   caso clínico reportado de DRESS producido por captopril con una prueba de parche positiva con reacción vesicular.

 Noticias de CONGRESOS  12º Congreso Europeo de Dermatitis de Contacto

Del 25 al 28 de junio del 2014 se realizará en Barcelona, España el 12º Congreso Europeo de Dermatitis de Contacto  con un programa importante y extenso sobre temas de Alergia Cutánea en general y de Dermatitis de Contacto.

 La Doctora Ana María Giménez-Arnau es la Presidente de este importante evento. Están todos invitados  a revisar la página web, pero sobre todo a asistir a esta importante reunión.

Como en años anteriores nuestro Grupo Latinoamericano de Alergias Cutáneas y Dermatitis de Contacto tendrá una notable participación en este congreso. La Dra. Alicia Cannavó  de Argentina es actualmente la encargada de este Capítulo del CILAD 

 

«Nota de Alerta»

Es importante divulgar que en este momento y desde hace ya aproximadamente 2 meses no llegan al país los insumos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas.

No disponemos de insumos como extractos alergénicos inhalantes y alimentos para la realización de pruebas de alergia «prick test», Extractos Alergénicos para la realización de la Inmunoterapia para Alergia y los Parches preparados con los antígenos de la batería estandar del grupo Europeo para pruebas epicutáneas..

Esta lamentable situación ha perjudicado a miles de pacientes alérgicos que no han podido ser diagnosticados ni tratados específicamente.

Llamamos la atención a las autoridades responsables para que tomen las medidas necesarias que solucionen esta crítica situación.