PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Presentdo por: Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo)
Hospital General "Dr. Luis Razetti· Barinas. Venezuela.
Se trata de una paciente de 56 años de edad, docente de aula, natural y procedente del Estado Apure, quien consulta por placas verrugosas, oscuras, muy pruriginosas, con superficie reticulada y lineal, de limites bien definidos, otras lesiones arciformes y lineales localizados en dorso y cara lateral de los pies, pierna, muslos y dorso de ambas manos, con 4 meses de evolución.
(Favor ver foto clínica Nº: DS00728.jpg – DSC00724.jpg – DSC00725.jpg – DSC00726.jpg – DSC00727.jpg -)
No refiere antecedentes contributorios con la enfermedad.
No antecedentes familiares importantes.
No historia de medicamentos.
Laboratorio convencional: Triglicéridos 502 mg/dl y Colesterol: 229 mg/dl, resto e los exámenes dentro de la normalidad. RX tórax dentro de la normalidad.
Se solicitó interconsulta con nutrición e endocrinología.
Histopatología: 1) hiperqueratosis 2) Acantosis irregular con redes de crestas puntiagudas, hipergranulosis em focos. 3) Queratinositos apoptóticos (cuerpso basofílicos) 4) Focos de degeneración vacuolar de la capa basal 5) Infiltrado mononuclear en banda en dermis papilar y reticular y presencia de melanófagos en dermis .
(Favor ver foto histopatológica: DSCN3753.jpg – DSCN3754.jpg – DSCN3755.jpg – DSCN3756.jpg – DSCN3758.jpg)
¿;Qué piensa usted?
¿;Cómo lo trataría usted?
El diagnóstico es Liquen plano. Esta entidad suele ser muy resistente para curarse, se controla. Dependiendo del tipo de presentación se pueden intentar varios tratamientos. En los casos eruptivos y en los casos como éste, se puede usar Prednisoma a dosis altas (más o menos 20-30 mgs/día hasta que mejore, y luego ir rebajando lentamente; se puede acompañar con infiltraciones intralesionales de Triamcinolona (que de paso ha desaparecido en la Republica Bolivariana). Ciclosporina, es otra droga muy útil, 1 a 8 mgrs/kilo/día, por más o menos un més y luego de controlar, se puede seguir con dosis más bajas o en combinación con Prednisona. Metotrexate, es otra droga que he usado, con buena respuesta. Tacrolimus tópico. La regla es la recidiva.
La primera foto clìnica es tomada con flash; actuaalmnete recibe Metronidazol (Metrovax) 500 mg tid (Oral Metronidazole treatment of lichen planus. Bûyuk AY, Kabala M. J AM Acad Dernatol 2000;43:260-«)En este trabajo es una prueba clìnica con 18 pacientes,la dosis de Metronidazol fue de 500 mg tid por 20-60 dìas, de los cuales 13 tuvieron mejoria del 80%-100%, 2 con reducciòn del 50-80% y finalmente solo 4 fallaron, es decir no hubo respuesta. Ademàs se le colocò Kenacort intramuscular semanalmente. Tòpicamnete emoliente
Impresiona como un Liquen Plano, probablemente hipertrófico. El tratamiento que casi siempre he utilizado, cuando hay cierta extensión, son los esteroides via oral bien controlados y los esteroides intralesionales (sol. de triamcinolona I.L al 10% o a mayor concentración, según el grosor de la placa, bien sea con dermojet o en su lugar con inyectadora de insulina). Todas las medidas tienden a «mejorar» al paciente, pero realmente, como lo señala el Dr. Sardi, la evolución es muy incierta y la recidiva es lo habitual.
NOTA TANGENCIAL AL CASO:
En mi opinión, con la orientación que está tomando nuestro querido país, los Srs. editores tendrán que plantearse, tarde o temprano, la conveniencia de abrir una página anexa al Blog, donde podamos expresar nuestras opiniones, obviamente respetando las opiniones de los demás y en plano de cordialidad y respeto, sobre el actual estado de cosas que está viviendo la Patria y si ese es el camino que desea la mayoría.
Entiendo perfectamente que la filosofía del Blog, es básicamente de intercambio científico, pero cuando nos veamos con la «libreta de racionamiento» (Sinón. V. Abastecimiento), blandiendo en nuestras narices-hecho que está a la vuelta de la esquina- lo más probable es que ya sea muy tarde. Para entonces, ni siquiera este interesante intercambio de opiniones dermatológicas tendrá sentido.
!No tenemos las armas, pero si nuestras ideas y opiniones para poderlas expresar!
Saludos cordiales,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Me parece interesante el uso de metronidazol en el liquen plano.Teniendo en cuenta que es una enfermedad inflamatoria y recidivante cada vez uso menos esteroides sistémicos para evadir las complicaciones de largo plazo.Igual que el Dr Planas pienso en la variedad hipertrófico por lo cual usaría isotretinoina bajas dosis asociado a infiltraciones de triamcinolona y/o betametasona oclusivo
Con respecto al uso de Metronidazol en Liquen Plano y a propósito de lo comentado por el Dr.Rolando, les expreso que he trabajado con él desde que era Residente,lo probamos en todas las variedades de la enfermedad (26 pacientes) y lo publicamos(1)….despues personalmente he seguido trabajando con el medicamento; en este momento me atrevo a decirles que la utilidad del Metronidazol en Liquen Plano se reserva para las formas eruptivas y el Liquen Plano genenalizado tradicional (no hipertrófico). Lo utilizo de mantenimiento,500 mg BID en cursos de 15 dias ó 1 mes dependiendo de la tolerancia, ahora prefiero iniciar con Prednisona o Prednisolona oral..
Las dosis que recomiendan en el trabajo que menciona el Dr.Rolando,500 mg TID por 60 dias, son muy elevadas , hay efectos secundarios y personalmente no creo que nadie se tome esas dosis por ese tiempo.
Me quedaría con Triamcinolona intralesional, Clobetasol o Dipropionato de Betametasona tópico alterno con Tacrolimus y si es extenso cursos Prednisona. La recidiva como lo señala nuestro profesor, el Dr.Sardi, es la constante.
Cita:
1.Panzarelli A, Alvarado J, Sardi JR. Liquen Plano:uso de Metronidazol.Derm Venez 1989;27(1-2):21-24.
PD:Unas palabras con respecto a la NOTA TANGENCIAL del Dr.Planas Girón. Estoy totalmente de acuerdo con lo expresado por él. Cada día nos cercan más nuestra libertad de expresión, de trabajo y hasta de vida!!.
Increible que toda la red primaria de salud en Venezuela es manejada por extranjeros y no lo digo en tono peyorativo porque yo misma desciendo de extranjeros pero esto es lamentable y lo peor es que la mayoría de ellos no son médicos solo cumplen una labor de tipo poítico. Los casos de mala praxis (si pueden llamarse así) y muertes causadas por estos individuos nadie las conoce, nadie las investiga..pero existen, todos conocemos de estos casos y van en aumento producto de la impunidad.
Ahora están cercando la medicina privada que era el aliviadero de la población. Que nos queda? ..Hacia donde vamos?
Considero que con todas éstas afecciones de corte inmunológico (LP) u otras de evolución crónica y recidivante, el médico deber buscar una posición de equilibrio entre la efectividad de la droga, sus posibles y prolongados beneficios, y los potenciales efectos adversos en el paciente. Naturalmente que todo depende de la experiencia que haya tenido el facultativo, con determinada enfermedad y con las drogas empleadas. Con todos estos medicamentos usados sistémicamente (antimetabolitos,esteroides, inmunomoduladores, metromidazol, etc), hay que tener especial cuidado y éste es un mensaje que se les puede dejar a los dermatólogos en formación. La Medicina, definitavamente, no es solo ciencia sino arte. La experiencia y el arte de tratar a los enfermos, se va adquiriendo con los años.
Con respecto a mi «Comentario Tangencial»,donde expongo brevemente mi preocupación por el destino de nuestra patria, estoy persuadido que gente inteligente, como la Dra. Amalia Panzarelli, comparten estas preocupaciones que son obvias sobre el devenir histórico de nuestra querida Venezuela.
Saludos cordiales,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Se podria intentar con Acitretina una vez controlada la hiperlipemia.
Saludos, Esther Wakszol de S
Con respesto a este caso seria muy conservador, si bien es cierto la medician es probar y dar o mejor para nuestros pacientes, soy mas de la idea de sopesar costos vs beneficios, si es una afeccion benigna, cuyo malestar es el prurito que puede ser variado en intensidad, y con pocas lesiones la aplicaion topica de un corticoide potente en una formula magistral con excipiente pomada, y con una basta explicacion al paciente indicandole el pronostico y naturaleza de la afeccion, seria suficiente pienso.
Con respecto a la NOTA TANGENCIA, si, es preocupante lo que esta pasando en nuestros paises, que persona con ideas ezquiziodes piensan que al pueblo hay que hacerlo esquizoides tambien con ideas paranoicas y de tipo delirantes, haciendo creer que el hambre y la salud se resuelven con la dadiva y con el engano. No recuerdo bien, si fue en las profecias de Nostradamus «la tercera guerra mundial tendra su inicio en latinoamerica» ojala sea una idea delirante mia, pero en mi pais como el de ustedes creo lo estamos ya comenzando a vivir, like hitleriano.
DR KLEBER OLLAGUE MURILLO
DERMATOLOGO
UNIDAD DERMATOLOGIA OLLAGUE