PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (Dermatólogo), Jesús Ríos (Internista). Clínica ntra. Señora del Pilar. Barinas. Venezuela
Se trata de una paciente de 48 años de edad, obeso (140 Kg), comerciante, natural y procedente de la ciudad de Barinas, quien refiere historia de placas eritemato-descamativa en codos, manos y antebrazo con 2 años de evolución, quien recibió tratamiento por Dermatólogo Sanitarista con esteroide de depósito intramuscular e infiltrativo.
Posteriormente es evaluado por otro médico dermatólogo quien le indica esteroide de alta potencia tópica y nuevamente esteroide de depósito.
Viene a mi consultorio con múltiples placas eritematosa descamativa, gutata en el 50% de su cuerpo y cuero cabelludo; cuadro clínico compatible con Psoriasis Gutata.
(Favor ver foto clínica Nº DSC02024.jpg-DSC02023.jpg)
DSC02024.jpg
DSC02023.jpg
Señal de la vela y de Auspitz positiva (+)
Antecedente de Hipertensión arterial y de triglicéridos alto.
Laboratorio convencional. Dentro de la normalidad; transaminasas moderadamente alta en un primer examen que después en un segundo examen se normalizaron; el internista dice que pudiera estar relacionado con hígado graso.
Histopatología:
MUESTRA RECIBIDA: PIEL (sitios no especificados)
DESCRIPCION CLINICA: pàpulas eritemato descamativas muy pruriginosas en manos, antebrazos y codos después de administración de Diprospan aparece brote en forma gutatta. Diagnóstico clínico: psoriasis gutatta vs dermatitis psoriasiforme vs. Farmacodenia.
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
Se reciben fijados en formol dos fragmentos de piel que miden 0,6×0,0,4×0,3 cms. Al corte es blando, blanquecino. Se incluyen completos para estudio histológico (2 Ft)
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
- Cortes histopatologicos de caracteristicas similares por lo cual se describen en conjunto.
- Hiperqueratosis compacta con paraqueratosis marcada en forma alterna con neutrofilos fragmentados.
- Epitelio con acantosis moderada psoriasiforme irregular con espongiosis. Capa granular disminuida y en otros focos ausente.
- Infiltrado inflamatorio de linfocitos con aislados eosinofilos perivascular superficial.
- Edema leve en la dermis con congestión vascular.
- COLORACION DE PAS: NEGATIVA PARA HIFAS Y ESPORAS.
Piel (sitios no especifacados); biopsia:
DIAGNOSTICO:
-DERMATITIS PSORIASIFORME CON HIPOGRANULOSIS Y AGRANULOSIS; HALLAZGOS HISTOLOGICOS COMPATIBLES CON PSORIASIS GUTATTA.
Nota: Biopsia interpretada por la Dra. Carmen López (Caracas-Venezuela)
Recibió Tratatamiento con Cefadroxilo 500 mg bid por 8 días, actinoterapia, y lubricación.
¿Como lo trataría usted?
¿Usaría terapia sistémica por lo extenso de la lesión?
¿Qué importancia le da al hígado graso?
Quería felicitar a los Drs. Rolando Hernández P, Jesús Ríos y Carmen López por el caso presentado. Voy hacer solo algunas observaciones:
1) Clínica e Histopatológicamente impresiona como Psoriasis Vulgar, presentación «gutatta».
En histopatología se suele darle mucha importancia a los microabscesos de Munro y a las pústulas espongiforme de Kogoj, como «signos determinantes» del diagnóstico de Psoriasis, además de todos los signos histológicos muy bien descritos por la Dra. López.
Ahora bien, no siempre se van a encontrar esos «2 signos determinantes» señalados, en todos los casos de Psoriasis, pero la presencia de esos grupos de neutrófilos -vistos en la foto- a nivel de la capa córnea paraqueratótica, pudieran catalogarse como la presencia de microabscesos de Munro «incipientes» que unido a todo el espectro de alteraciones histológicas descritos, conforman un Dx. preciso. Más aún, hay autores que reportan que en ausencia de esos dos signos, el diagnóstico de Psoriasis, puede ser raramente efectuado con certeza, desde el punto de vista histopatológico. En realidad creo que se trata de un Purismo exagerado. Nosotros, los dermatólogos estamos en capacidad de efectuar el Dx, con una buena correlación clínico-patológica, como lo hicieron Rolando Hernández y col.
2) En el Informe Histológico se dice:
«HALLAZGOS HISTOLOGICOS COMPATIBLES CON PSORIASIS GUTATTA». La presentación «psoriasis guttata», es una presentación clínica, por tanto, creo que por un lapsus, se colocó PSORIASIS GUTTATA, cuando en realidad debería designársele PSORIASIS VULGAR.
3) En cuanto al tratº. sugeriría PUVA, como una de las alternativas, debido a la extensión de la afección.
Un cordial saludo
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Creo que hay que aclarar el posible higado graso asociado a la elevación transitoria de transaminasas, pero ello limita, al menos momentaneamente, la utilización de Metotrexate(MTX), aunque la fibrosis hepática asociada a MTX se ha descrito con el uso del medicamento a largo plazo y antecedentes de la persona de hábitos alcoholicos e infecciones por hepatitis B y C. Habría que evaluar mejor esta área y asesorarse eventualmente con algun gastroenterologo.
Queda Ciclosporina, como terapia sistémica efectiva y a pesar de la Hipertesión arterial, si ésta es del tipo esencial , no severa y bien controlada antes y durante el tratamiento por el internista, puede recibirla via oral 3-5 mg/Kg/dia, se comenzaría con la dosis mas baja, control renal(depuración cratinina), pero ciclosporina es menos hepatotóxico que MTX, fármaco de acción rápida, carece de toxicidad aguda y es bien tolerado y se consigue en el país. El efecto terapéutico se ve a las 2 semanas de inicio del tratamiento (igual que MTX). Particularmente sería mi elección.
La otra opción es PUVA ó UVB banda estrecha que quizas no este disponible en el área donde vive y creo que no es tan «rápida» como las otras mencionadas y estamos hablando de un rebote por uso de esteroides sistémicos que son difíciles de controlar.
No cerrarse a la idea de los biológicos en un futuro y dependiendo de la evolución, tolerancia y concomitantes, siendo los mencionados los medicamentos «puente» para llegar a los biológicos.
Quiero aprovechar este espacio para llamar la atención sobre los «dermatólogos» sanitarios.. el brote de este paciente se inicia despues del uso de esteroides sistémicos indicados quizás por desconocimiento por uno de ellos. No son dermatólogos ni son sanitaristas, son médicos generales con cursos de 6-8 meses y alguien les dá un papel como «dermatólogos» y con esto ya están titulados y facultados para ejercer la dificil rama de la dermatología.
Esto crea confusión en los pacientes, médicos de otras especialidadaes y en ellos mismos que sin tener los conocimientos adecuados son autorizados indirectamente para ejercer la especialidad.
Ninguno se va lejos, a sitios selváticos, etc… todos se quedan en las ciudades y allí practican de manera privada el intrusismo médico.
En una oportunidad un paciente me llegó al Hospital donde trabajaba con una eritrodemia psoriática por el uso de Prednisona 50 ó 60 mg/diarios y el señor se negaba a que lo viera un dermatólogo porque si ya lo había visto uno que era «dermatólogo y sanitario» y miren como la había puesto que dejaría para uno que solo era dermatologo. Creo que deben llamarse médicos sanitarios y quitarles lo de dermatólogos.
Es mi humilde opinión….
Amalia Panzarelli
Caracas
Considero que este paciente es un candidato ideal para fototerapia UVB banda estrecha debido a la extensión de su patología y la limitación para recibir metrotexate debido a elevación de las transaminasas, y reservo la ciclosporina para casos más severos. En cuanto a que estas dos últimas terapias sistémicas mencionadas son «más rapidas» que la fototerapia, me permito diferir, ya que según mi experiencia entre la tercera y cuarta semana de tratamiento con fototerapia este paciente puede obtener aclaramiento parcial de sus lesiones, o sea unas 10 sesiones de luz.. Una limitante importante para la fototerapia UVB banda estrecha es que no está disponible cercana a su lugar de residencia, pero debido a que la mejoría se obtiene en un mes, muchos pacientes hacen el esfuerzo de transladarse a Caracas para recibir este tratamiento. No contemplaría el uso de terapia biológica para este caso.