PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dres Jaime Piquero Martin, Edgar La Rotta Higueras.
Clinica de la Piel. Clinica Sanatrix Caracas Venezuela
Paciente femenina de 41 años amante del sol quien consulta por presentar onicomicosis por Fusarium en dedo anular de mano izquierda presentado en la edicion 204. Al examen físico se aprecia placa pigmentada de 2 cm de diámetro de superficie micromamelonante en region temporal izquierda, retroauricular. Con el diagnóstico clínico de Melanoma Maligno se toma biopsia en donde se aprecia neoplasia melanocítica asimetrica exulcerada.
Presencia de melanocitos atipicos aislados y agrupados en nidos con tendencia a la confluencia. Estos melanocitos epiteliodes son grandes con nucleolo evidente, mitosis focales, estan distribuidos en bloques y aislados ocupando hasta la dermis reticular media. Se observa una zona de proliferación vascular e infiltrado inflamatorio linfomononucler moderado, proliferación de fibroblastos ( fibroplasia) y melanofagos. Diagnostico: Melanoma Maligno nodular ( Clark IV). Nota: el tumor ocupa hasta la dermis reticular y por ser una biopsia no es pertinente informar el nivel de Breslow .
No se palpan ganglios. Tomografia de cabeza y cuello sin alteraciones. Hematologia, y quimica sanguinea dentro de limites normales. Ex de orina con hematuria pero la paciente estaba premenstrual. En ECO transvaginal se aprecia LOE quistito simple a nivel de ovario derecho. Se plantea reseccion amplia del melanoma maligno con biopsia extemporanea, determinación del ganglio centinela, reconstrucción de la herida, vaciamiento ganglionar cervical izquierdo mas paratidectomia superficial izquierda de acuerdo al resultado del ganglio centinela. En el mismo acto operatorio se practicara Ooforectomía derecha por video laparoscopia con biopsia extemporanea.
Luego de la intervención ¿ Que conducta debe seguirse?
Hasta el presente el índice que proporciona mayor grado de certeza en relación a la sobrevivencia del paciente a los 5 y 10 años, es el índice de Breslow.
Una de las pocas limitaciones para realizarlo es que la lesión esté muy ulcerada, no obstante hay muchos autores que recomiendan en MM ulcerados, tomar la medida desde la base de la úlcera, hasta el punto de invasión más profundo. En lesiones no ulceradas, como todos sabemos, se toma desde el tope de la capa granulosa hasta el punto de invasión más profundo.
En caso de dudas, p. ej. cuando hay un componente inflamatorio que pueda enmascarar las células neoplásicas, se pudiera marcar con S100 o con un antígeno mas especifico para MM como el cocktail pan-melanoma (Orchard G, 2002), para precisar la célula más profunda y poder obtener el menor grado de error en la medición.
Los ponentes relatan que la paciente está en un grado IV de la clasificación de Clark, es decir que la patología alcanzó la dermis reticular y ocupa todo el compartimiento, lo que significa que esta paciente tiene una supervivencia de 67% a los 10 años.
En este nivel, los tumores no solo son invasivos y tumorigénicos, sino que tienen la capacidad de invadir el denso mesénquima y la red vascular esparcida que caracteriza ese compartimiento.
Por otra parte se ha demostrado que el nivel de Clark grado III o superior, constituye un predictor independiente de biopsia positiva de ganglio linfático centinela.
Otros factores que hay que tomar en cuenta para el pronóstico de este caso son:
A) Ubicación anatómica: Aunque hay estudios publicados con cierta disparidad de resultados, casi todos coinciden en considerar a la zona anatómica de cabeza, cuello y parte del tronco, como sitios muy críticos de ubicación de MM, señalándolos como de peor pronóstico.
B) La ulceración, parece ser un un factor pronóstico significativo de todos los tumores invasivos, independientemente se su grosor. Ha sido incluida en el sistema de estadiicación del MM de la AJCC (2002). La ulceración, donde predomina un tejido de granulación con vasos dilatados y otros neoformados, probablemente facilite que la proliferación tumoral tenga mayor oportunidad de erodar dichos vasos e introducir células neoplásicas intravascularmente, lo que a su vez ratifique la presencia de Mts a distancia, aún con ganglios linfáticos negativos. Esto confirma lo que ya hemos hablado el Dr. Sardi y un servidor en el Blog, que el MM tiene la capacidad metastásica tanto por vía linfática como por vía vascular y la vía que tome el tumor, es imprevisible.
En relación a la conducta terapéutica, si fuese mi caso solicitaria opiniones de varios especialistas cirujanos-oncólogos y de expertos que trabajen en grupos cooperativos de MM, para decidir que conducta debe seguirse en este caso.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Mi opiniòn serìa la siguiente..Primero una interconsulta con un oncologo de cabeza y cuello ya que tal como acotò el Dr. Planas hay dos factores que estàn o daràn el pronostico de la paciente: la ulc eraciòn y el Breslow, los cuales estan presentes de manera muy desfavorable… Y en cuanto al ganglio centinela, les aconsejaria que en el momento que lo realizen, pidan inmunohistoquimica del mismo, ya que muchas veces no se observan las cèlulas en el mismo..recordar que en ganglio linfatico las ce`lulas del melanoma (a menos que sean bien evidentes) se pueden confundir con inmunoblastos, histiocitos, etc, sino tiene melanina..,He visto casos asì, y luego en la biopsia definitiva es que se observan..si pueden segùn mi conocimiento, el Dr. Mota en el urologico podria orientarlos al repecto..
Saludos, Carmen Lopez
Si lo que dice esta artículo, es comprobado, creo que podemos volver a las amputaciones (me estoy riendo):
Distribution and Significance of Occult Intraepidermal Tumor Cells Surrounding Primary Melanoma. Journal of Investigative Dermatology (2008) 128, 2024–2030;
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia