Caso comentario: Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus Nodal Observation in Melanoma

The New England Journal of Medicine
D.L. Morton, J.F. Thompson, A.J. Cochran, N. Mozzillo, O.E. Nieweg, D.F. Roses, H.J. Hoekstra, C.P. Karakousis, C.A. Puleo, B.J. Coventry, M. Kashani-Sabet, B.M. Smithers, E. Paul, W.G. Kraybill, J.G. McKinnon, H.-J. Wang, R. Elashoff, and M.B. Faries, for the MSLT Group*

ABSTRACT

Background

Sentinel-node biopsy, a minimally invasive procedure for regional melanoma staging, was evaluated in a phase 3 trial.

Methods

We evaluated outcomes in 2001 patients with primary cutaneous melanomas randomly assigned to undergo wide excision and nodal observation, with lymphadenectomy for nodal relapse (observation group), or wide excision and sentinel-node biopsy, with immediate lymphadenectomy for nodal metastases detected on biopsy (biopsy group).

Results

No significant treatment-related difference in the 10-year melanoma-specific survival rate was seen in the overall study population (20.8% with and 79.2% without nodal metastases). Mean (±SE) 10-year disease-free survival rates were significantly im- proved in the biopsy group, as compared with the observation group, among patients with intermediate-thickness melanomas, defined as 1.20 to 3.50 mm (71.3±1.8% vs. 64.7±2.3%; hazard ratio for recurrence or metastasis, 0.76; P=0.01), and those with thick melanomas, defined as >3.50 mm (50.7±4.0% vs. 40.5±4.7%; hazard ratio, 0.70; P=0.03). Among patients with intermediate-thickness melanomas, the 10-year mela- noma-specific survival rate was 62.1±4.8% among those with metastasis versus 85.1±1.5% for those without metastasis (hazard ratio for death from melanoma, 3.09; P<0.001); among patients with thick melanomas, the respective rates were 48.0±7.0% and 64.6±4.9% (hazard ratio, 1.75; P=0.03). Biopsy-based management improved the 10-year rate of distant disease–free survival (hazard ratio for distant metastasis, 0.62; P=0.02) and the 10-year rate of melanoma-specific survival (hazard ratio for death from melanoma, 0.56; P=0.006) for patients with intermediate-thickness melanomas and nodal metastases. Accelerated-failure-time latent-subgroup analysis was performed to account for the fact that nodal status was initially known only in the biopsy group, and a significant treatment benefit persisted.

Conclusions

Biopsy-based staging of intermediate-thickness or thick primary melanomas provides important prognostic information and identifies patients with nodal metastases who may benefit from immediate complete lymphadenectomy. Biopsy-based manage- ment prolongs disease-free survival for all patients and prolongs distant disease–free survival and melanoma-specific survival for patients with nodal metastases from intermediate-thickness melanomas. (Funded by the National Cancer Institute, National Institutes of Health, and the Australia and New Zealand Melanoma Trials Group; ClinicalTrials.gov number, NCT00275496.)

n engl j med 370;7 nejm.org february 13, 2014

N Engl J Med 2014;370:599-609.?DOI: 10.1056/NEJMoa1310460?Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society.

 

COMENTARIOS

Este ensayo clínico prospectivo y aleatorizado iniciado por el Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I) en 1994 y cerrado en el 2002 es uno de los más interesantes últimamente aparecidos tanto por el número de pacientes (2001 pacientes), como por el tiempo de seguimiento (10 años), con la finalidad de determinar la utilidad del estudio del ganglio centinela como predictor de metetástasis regionales ocultas en pacientes con Melanoma (Breslow de espesor parcial 1,20-3,50mm y Breslow de espesor total > 3,50mm) así como demostrar el beneficio de la disección ganglionar inmediata versus la disección diferida, solo en el momento de la presencia clínica de adenomegalias.

El 60% (grupo de estudio) de los casos recibieron excisión amplia de la lesión más ganglio centinela, en caso de ser positivo se realizó disección ganglionar inmediata; mientras que al resto del grupo (grupo observación: 40%) solo exéresis amplia con margen de 2-3 cm más observación, en este grupo se realizó disección ganglionar diferida solo al momento de aparición de metástasis clínicas regionales.

La sobrevida global a 10 años tanto para el grupo Breslow de espesor parcial como en el Grupo Breslow de espesor total (con o sin metástasis ganglionares) no hubo diferencias estadísticamente significativas. En lo que si hubo diferencias significativas fue en lo referente al periodo libre de enfermedad; en este sentido, en el grupo de estudio (biopsia + ganglio centinela) tuvo un periodo libre de enfermedad significativamente mayor que el grupo de observación.  Por otra parte, la ausencia o presencia de ganglios positivos durante el estudio del ganglio centinela estaba relacionada con una mejor o peor sobrevida respectivamente. Similarmente y mediante el análisis multivariado se demostró que el estatus del ganglio centinela es un fuerte predictor de recurrencia loco-regional y muerte por esta enfermedad.

Para finalizar, este interesante ensayo clínico demuestra que los pacientes con Melanoma Breslow > de 1,20mm y sin ganglios desde el punto de vista clínico, son los que se benefician del estudio del ganglio centinela ya que disminuye la recurrencia loco-regional, las metástasis a distancia por tanto la muerte por melanoma y aumenta el periodo libre de enfermedad. Actualmente se encuentra en desarrollo la utilidad del ganglio centinela en pacientes con Melanoma Breslow < 1,20mm.

Dr. Wilmar de Jesús Briceño Rondón
Cirujano General – Cirujano Oncólogo
Clínica Nuestra Señora del Pilar CA
Barinas, Edo Barinas, Venezuela