PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (Médico Dermatólogo)
Carmen Bastidas Montilla (Médico Dermatólogo)
Carmen López (Anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas. Venezuela.
Hospital Vargas. Caracas. Venezuela.
Paciente de 34 años de edad, comerciante, con asencendencia árabe, quien refiere aparición de placa pigmentada en la cara externa del 5º dedo del pies izquierdo con 5 años de evolución.
Al examen clínico de observa placa, mal delimitada, azul oscuro y negra, con área más clara (gris clara) en el dorso interno y periferia del 5º dedo del pié izquierdo con 5 años de evolución, asintomática. Antecedente de exploración por pedicurista –al pensar que se podía tratar de un hematoma
No haya antecedente de traumatismo.
Padre muerto hace 26 años de tumor maligno en el cerebro
Examen físico dentro de la normalidad.
Laboratorio convencional : aumento de colesterol y triglicéridos, resto dentro de la normalidad.
RX de tórax: dentro de la normalidad.
Dermatoscopia: más de un patrón, lineal, negras, radiales, periférica, circunferencial, centro negro y parche en periferia azul oscuros.
Estudio histopatológico: Favor ver imagen histopatológica:
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
Se recibe fijado en formol un cilindro de piel que mide 0,7×0,5×0,5. Al corte es semifirme. Se incluye completo para estudio histológico (4 Ft)
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
- Hiperqueratosis compacta ortoqueratotica.
- Epitelio con acantosis moderada irregular.
- Presencia de cèlulas nèvicas fusiformes y epitelioides en uniòn dermo-epidèrmica con hendiduras subepidèrmicas focales.
- Citològicamente las cèlulas fusiformes presentan núcleos alragados a ovalados con abundante melanina granular gruesa. Las cèlulas epitelioides son de núcleos vesiculosos, nucleolos conspicuos. No se observaron mitosis ni atipias citologicas.
- Las cèlulas nèvicas maduran hacia la dermis reticular y profunda rodeando anexos, vasos y nervios con fibrosis moderada reactiva (desmoplasia), sin presencia de atipias citològicas ni mitosis en este componente.
¿Cuál es su diagnostico?
¿Qué examen adicional usted solicitaría para hacer diagnostico definitivo?
¿Cómo lo trataría?
Diagnóstico: Nevus melanocítico.
Examenes a solicitar: Ninguno.
Tratamiento: Exéresis bajo anestesia local infiltrativa.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
La silueta y sus peculiaridades histológicas apuntan hacia un Nevus Melanocítico Congénito( NMC) (la evolución de 5 años indicada por la paciente es de dudosa aceptación). Es posible que sea un NMC, Compuesto, aunque no logro precisar si realmente existen tecas en la basal. Células predominantes: (patrón fusiforme-epitelioide). La maduración es importante en estos casos, y aparenta buena diferenciación. Estos nevus pueden presentar un discreto pleomorfismo, sugestivo de melanoma (MM). Clínicamente se trata de una lesión melanocítica bastante simétrica.
Nunca una foto histológica supera a la visión que se tiene de la lesión bajo el microscopio, de modo que sugiero rotarla, no porque tenga alguna duda de Carmen, a quien considero muy competente, sino porque es saludable en estas lesiones melanocíticas, rotar la preparción. Rolando: Por favor envíame una buena preparción HE, que con mucho gusto te daré una opinión mejor sustentada.
Al Dx. definitivo se le llega por la clínica+ la histopatología. No se necesita de otro medio y menos inmunocitoquimica, que no nos ayudará a diferenciar NMC de MM.
En cuanto al tratamiento, sugiero resección quirúrgica de la lesión y cubrir el defecto con probable injerto d-e. El Dr. Sardi puede asesorarlos mejor. La exéresis la recomiendo, si se tiene en cuenta que en estos NMC es donde se puede instalar un MM, aunque obviamente, es mas frecuente encontrarlo en los NMC gigantes.
Felicito al grupo de Barinas, en ésta ocasión, Rolando y Carmen, por la calidad del material. La perseverancia y el espíritu de superación, son las llaves del éxito.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Ccs-Vzla
Estimado Dr. Planas, una vez màs estoy de acuerdo con usted..yo vi una lesiòn melanocitica benigna con los dos tipos de cèlulas (fusiformes pigmentadas y no pigmentadas y otras epitelioiedes) y las cuales maduraban hacia la profundidad..Yo lo conteste como un nevus de Reed , el cual algunos autores lo consideran la variante fusiforme y pigmentada del nevus de Spitz..No vi mitosis..Pero tiene razòn..no hay nada mejor como ver una làmina histologica bajo el microscopio..por favor envieme direcciòn para enviarle un corte..
Me agrada mucho que no la considere melanoma con las làminas que envie..
saludos,
Gracias a todo por sus opiniones y comentarios. Realmente creo que el diagnostico de Nevo de Reed o, de Spitz y Melanoma, en difícil, tanto clínico como histopatológicamente, siempre hay que recurrir a la inmunohistoquímica, Dermatoscopía y rotar la lámina, y aún así el diagnostico definitivo no es fácil. Me gustaría que el Dr. Sardi u otro colega nos explicaran con más detalle la técnica quirúrgica que emplearían en este paciente.
Gracias.
Lo mejor para la zona es usar un injerto de piel de expesor mediano, con una cura atada. El préstamo puede ser a nivel de la garganta del mismo pie.
Dr. José R. Sardi B.
Derematólogo. Caracas.