Novedades en dermatitis atópica

Dr. Juan Honeyman

La dermatitis atópica, es una enfermedad inflamatoria de la piel, altamente pruriginosa, de evolución crónica con recidivas. La producción elevada de inmunoglobulina E (IgE) especialmente en dirigida contra de aeroalérgenos y alérgenos de alimentos, y/o la reactividad inespecífica alterada son hallazgos frecuentes en pacientes con dermatitis y enfermedades atópicas respiratorias concomitantes. Como enfermedad multifactorial con un fondo genético, la atopia tiene un gran número de factores gatillantes. (1,2)

En algunos pacientes, las lesiones de la piel suelen exacerbarse después del contacto con ciertos alérgenos que inducen la IgE como el ácaro del polvo, polen, o caspa de animales.

La biopsias de las lesiones cutáneas muestra un infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos T ayudadores (Th) CD4+. La alta producción de IgE en pacientes con eczema es explicada por una alteración en el balance de las poblaciones de las células T Th1 y Th2, con un predominio de interleuquina-4 e interleuquina-13 producida por las células Th2.

Los aeroalérgenos son capaces de penetrar la barrera cutánea alterada y contactan con las células presentadoras de antígenos o de Langerhans. La demostración de que la IgE se une a la superficie de las células epidérmicas de Langerhans sugiere que la alergia contribuye a la fisiopatolología de la lesión cutánea, debido a todos los componentes principales de una reacción mediada por IgE están presentes en la epidermis.

Maurer y colaboradores, han demostrado que la IgE participa en la presentación de antígenos, sin embargo, aún no conoce en forma clara cual es rol de este mecanismo de alergia en la inducción de las lesiones cutáneas. (3)

La determinación de IgE sérica específicas y las pruebas cutáneas por prick o inyección intradérmica de soluciones de alérgenos son importantes para el diagnostico de las sensibilizaciones mediadas por IgE. En dermatitis atópica estas pruebas son poco específicas. Por otra parte, la morfología de las reacciones de las pruebas cutáneas (roncha y eritema) no se parece a las manifestaciones clínicas del eczema atópico, ni representa las dimensiones apropiadas del sistema inmune cutáneo. Una herramienta diagnóstica adicional para los aeroalérgenos inductores de eczema atópico, es la prueba del parche atópico.

Rostenberg y Sulzberger describieron en 1937 una serie de 12,000 pruebas de parche con una amplia variedad de alérgenos, que incluyeron aeroalérgenos en diferentes grupos de pacientes. En 1982 Mitchell y colaboradores publicaron la primera prueba de parche experimental con aeroalérgenos para pacientes con dermitis atópica. En 1989, el término de prueba de parche de atopia (PPA) fue propuesto con la siguiente definición: una prueba de parche epicutánea con alérgenos que son conocidos por obtener reacciones mediadas por IgE, y reacciones cutáneas eccematosas en la evaluación después de 48 a 72 horas. (4)

Se han realizado diversos estudios para estandarizar la PPA y desarrollar un método para la rutina clínica con resultados positivos solo en pacientes con eczema atópico y mostrar concordancia significativa con los parámetros clínicos relevantes de la alergia a aeroalérgenos.

Un método de PPA seguro, estandarizado con reacciones positivas fue desarrollado sólo en pacientes con dermatitis atópica. Los alérgenos liofilizados en petrolatum son la preparación preferida. La PPA es posible en piel sin abrasión o manipulación de la función de la barrera cutánea. Son necesarias concentraciones más altas del alérgeno que en la pruebas por prick pero en niños pueden usarse dosis más bajas. El dematofagoides pteronyssinus es el alérgeno más frecuentemente positivo en las reacciones de la PPA. IgE sérica específica alta no es un prerrequisito para una PPA positiva.

Los estudios de la PPA muestran que la PPA positiva ocurre menos frecuentemente que las pruebas cutáneas por prick positivas o pruebas de RAST para el mismo alérgeno. La historia del paciente, la prueba cutánea por prick y la correspondiente IgE específica para D. pteronyssinus, caspa de gato y polen de pasto son los predictores significativos más importantes de una PPA positiva. (P<0.001). También se ha demostrado que la IgE alérgeno-específica alta en suero no es mandatoria para una PPA positiva, y es lo mismo para la correlación con las pruebas cutáneas por prick.

Un estudio multicéntrico europeo en PPA estandarizado en 6 países, mostró un subgrupo de 7% de PPA positivas en pacientes con DA sin pruebas cutáneas por prick positivas o IgE sérica específica elevada en el panel de alérgenos investigados. Sin embargo, estas reacciones pueden ser clínicamente relevantes e inmunológicamente específicas.

En conclusión, la PPA puede proporcionar información diagnóstica en adición a la historia del paciente y a las pruebas clásicas de hipersensibilidad mediada por IgE. El rol de la IgE en la PPA es corroborado debido a que en la mayoría de los pacientes con PPA positiva, se encuentra IgE sérica específica elevada, comparada con aquellos con PPA negativa. Un mecanismo celular sin participación  directa de la IgE puede ser propuesto para explicar las reacciones claramente positivas de la PPA en un subgrupo de pacientes con DA.

Respecto a la sensibilización mediada por IgE y la PPA, a diferencia de los pacientes con alergia a alimentos, no se ha establecido una norma específica para la prueba de provocación con aeroalérgenos que induzca dermatitis. La historia de exacerbaciones del eczema inducidas, por el alergeno especialmente en períodos en los cuales este se encuentra en mayor concentración en el medio ambiente, puede ser usada para evaluar la relevancia clínica de un resultado de la PPA como en la prueba de parche convencional.

Rajka reportó el fenómeno de erupción del verano, que es un eczema que se activa durante la primavera y verano, la época de polinización del abedul y el pasto, en un tercio de pacientes con dermatitis atópica. (5)

La estandarización de la PPA también se correlaciona con un patrón de eccema predictivo, pruebas cutáneas por prick e IgE especifica para polen de pasto (P <0.01). Además, polen de pasto no procesado también causa reacciones cutáneas eccematosas en piel no queratinizada de pacientes con EA, asociado significativamente con historia y con PPA estandarizada positiva con liofilizado. En pacientes sanos y con rinoconjuntivitis, no se observaron reacciones positivas.

La PPA tiene una especificidad más alta en relación con la relevancia clínica de un alérgeno que con las pruebas cutáneas por prick y la IgE específica, pero en la mayoría de los alérgenos, una menor sensibilidad. En un subgrupo de estos pacientes la proliferación y activación específica de las células T en sangre periférica fueron comparadas con el resultado de la PPA en estos pacientes. La reacción positiva de esta prueba fue significativamente más frecuente con niveles elevados de células T CD30+ o CD54+ después de una estimulación in vitro con los correspondientes alérgenos. Los resultados positivo de la PPA también se asocian con la proliferación de alérgeno-linfocito específico (P<0.001); pero no con la severidad de la enfermedad en el sistema SCORAD (scoring atopic dermatitis).

De las biopsias de la PPA, las células T alérgeno-específica han sido clonadas. En biopsias seriadas, las células T muestran un patrón de secreción Th2 característico (IL-4, IL-13) a las 24 horas, mientras que a las 48 horas predominó un patrón Th1 (interferón-?) como en las lesiones crónicas del eczema atópico.

Diversas investigaciones son necesarias para evaluar a los pacientes con dermatitis atópica. Se hace necesario el desarrollo de una PPA estandarizada para alergia alimentos. También debe continuarse investigando los mecanismos de la reacción de la PPA que involucran tanto a los pacientes con dermitis atópica intrínseca y extrínseca y el rol del receptor Fce1 y las poblaciones de células T específicas-alérgenos.

La PPA puede ser utilizada para el estudio sobre terapia tópica y sistémica del eczema atópico y para evaluar el prurito. Otros aeroalérgenos regionales necesitan estandarización. La PPA también puede ser importante en la selección de pacientes candidatos a una inmunoterapia específica. (2, 6)

En resumen la PPA una prueba de provocación en la piel, en analogía a los métodos de provocación específica en la atopia respiratoria, puede ser una herramienta diagnóstica útil para pacientes con enfermedad provocada por aeroalérgenos.

Los pacientes con dermatitis atópica con una historia positiva, y la PPA positiva, pero con prick test y RAST negativos, pueden ser clasificados como “extrínsecos” o como pacientes con eczema atópico no asociado a IgE” (síndrome de dermatitis).

Otro aspecto interesante en el eczema atópico es la confirmación del rol del estafilococo dorado en la exacerbación de las lesiones cutáneas. Leung y colaboradores demostraron que la severidad y persistencia del cuadro dermatológico es mayor cuando el paciente vive en un ambiente con mayor contaminación con este tipo de bacteria. La presencia del germen está aumentada en la habitación, ropa de cama, alfombras, etc. En casos con manifestaciones cutáneas más severas. (7)

Referencias

1.- Darsow U, Johannes Ring J. Atopy patch test. WAO Journal 2008; 1 (3):51-56

2.- Kerschenlohr K, Darsow U, Burgdorf WH, Ring J, Wollenberg A.

Lessons from atopy patch testing in atopic dermatitis. Curr Allergy Asthma

Rep. 2004 Jul;4(4):285-9. Review.

3.- Maurer D, Fiebiger E, Reininger B, Ebner C, Petzelbauer P, Shi GP, Chapman

HA, Stingl G.Fc epsilon receptor I on dendritic cells delivers IgE-bound

multivalent antigens into a cathepsin S-dependent pathway of MHC class II

presentation.J Immunol. 1998 Sep 15;161(6):2731-9.

4.- Mitchell A, Manoharan C, Mayberry JF, Rhodes J, Newcombe RG.

Atopic disease in Indians from Tamil Nadu.Public Health. 1982;96(3):145-7.

5.- Rajka G. Delayed dermal and epicutaneous reactivity in atopic dermatitis

(prurigo Besnier). II. Epicutaneous reactivity in atopic dermatitis.

Acta Derm Venereol. 1967;47(3):163-7. Review

6.- Pónyai G, Hidvégi B, Németh I, Sas A, Temesvári E, Kárpáti S. Contact and

aeroallergens in adulthood atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol.

2008 Aug 1

7.- Leung AD y cols. Severe atopic dermatitis (AD) is associated with a high

burden of environmental Staphylococcus aureus (S. aureus) Clin Exp Allergy

2008; 38:789.