PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dr. Vito Abrusci, Dermatòlogo, Milàn, Italia
Dra. Valentina Benzecry, Mèdico Cirujano
Paciente de 65 años con tumoraciòn voluminosa del párpado inferior izquierdo que, segùn refiere, apareciò y creciò lenta y progresivamente desde unos 7 años antes de consultar.
La lesiòn es pràcticamente asintomatica a excepciòn de la sensaciòn de percibirla en la zona al abrir los ojos y ademàs del hecho que ha presentado varios episodios de sangramiento por traumas minimo.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Carcinoma basocelular (variedad sólido-adenoidea).
PROCEDIMIENTO REALIZADO:
-Previa antisepsia y aplicación de anestesia troncular infraorbitaria seguida de anestesia infiltrativa local (lidocaína al 2%, epinefrina 1: 100.000 y bicarbonato de sodio).
La anestesia local infiltrativa, ademàs de anestesiar parte del tejido a ser manipulado quirùrgicamente que no va a alcanzar la anestesia troncular, tiene como fin muy importante el de lograr una importante vasoconstricciòn que permitirà operar con muy poco sangramiento.
Despuès de masajear el àrea por unos 3 minutos se procediò a extirpar en bloque la lesión clinicamente visible y un margen de 3 mm de la piel sana alrededor de èsta (los carcinomas basocelulares adenoideos tienden a tener bordes muy precisos lo cual facilita mucho la demarcaciòn del tejido a ser extirpado).
Después de la excisiòn y la cauterizaciòn meticolosa puntiforme utilizando electrocauterio (soldador elèctrico de 15W), resultò un defecto ovalado que, una vez evaluada la disponibilidad tisular, habiendo decolado el tejido alrededor y descartando la posibilidad de que pudiese producirse un ectropion, evitamos reconstruir empleando colgajos o injertos y, antes de proceder con el cierre de la herida, eliminamos la epidermis y la parte superficial de la dermis papilar mediante pases de làser de CO2 seguido por làser de Erbium y finalmente procedimos a cerrar utilizando puntos de colchonero vertical alternados con puntos simples.
El motivo de haber tratado aproximadamente unos 4 mm alrededor de la herida con CO2 y Erbium fuè el de hacer que la posterior epitelizaciòn ayudase a minimizar aùn màs la cicatriz, con el fin de evitar a posteriori un eventual “retoque” de revisiòn de la cicatriz (scar revision).
La imagen 1c evidencia el resultado a los tres meses después de la cirugía.
El informe de anatomía patológica fue “Carcinoma basoceclular sòlido-adenoideode células. Màrgenes de resecciòn libres de tumor».
La foto 2a evidencian el antes y la foto 2b el resultado dos años después de la cirugía, en proyección frontal.
La foto 3a evidencian el antes y la foto 3b el resultado dos años después de la cirugía, en proyección lateral.
COMENTARIO: A menudo, en el caso de carcinomas voluminosos, como èste, es lógico durante la planificaciòn de la reconstrucciòn pensar que la tècnica màs apropriada serà un colgajo (yo había dibujado un colgajo antes de la incisiòn).
Es una regla fundamental siempre, inmediatamente después de la excisiòn de la pieza quirùrgica, reconsiderar la reconstrucción planificadaada, ya que puede ser suficiente, como en este caso, una reconstrucción mucho más fácil capaz de producirnos un resultado estètico aùn superior a un eventual colgajo.
Lo contrario tambièn sucede: planificamos un cierre particolar y, una vez realizada la extirpaciòn de la lesiòn. puede ser necesaria una reconstrucciòn màs compleja.
Còmo lo habrías tratado?
Gracias de antemano por tus comentarios y por poner su experiencia a disposición de los demás,
saludos sinceros,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano
Buena la pusiste Vito. Tradúcenos el texto.Independiente del texto, solo con la iconografía se demuestra una ves más que la mejor manera de cerrar y obtener buenos resultados es con el cierre borde a borde, siempre que se pueda. Cuando no hay tensión y se pueda cerrar como lo presenta el caso, la cicatriz es perfecta; y se debe iniciar por allí, si no se puede, pues esta el recurso de movilizar un colgajo. Buena Vito.
Dr.José R. Sardi B.
Dermatólogo.
Caracas. Venezuela.
Estimado Doctor, ya hemos colocado la traducción del texto.
Saludos
Los Editores
Mil gracias queridos amigos,
quedo a vuestra disposiciòn,
un abrazote,
Vito Abrusci
Lindo caso Dr ,sobre todo para los que no tenemos grandes habilidades quirúrgicas y para los dermatólogos que comienzan ,por tratarse de un tumor grande que tuvo una solución quirúrgica simple ,con excelentes resultados cosméticos y funcionales. Sin embargo me gustaría saber su opinión….de ser un tumor mayor de 2cms de diámetro,adenoideo ,como este caso , 4mm de margen es suficiente ?….
Dra Nilsa Mancin.
Dermatologo
Caracas .Venezuela
Apreciada Dra. Mancin:
gracias por sus estimulantes palabras!
Los basocelulares adenoideos tienden a tener bordes bien precisos y el màrgen que usted sugiere es màs que suficiente si estamos seguros clinicamente del diagnòstico.
Pronto vamos a publicar un caso de un tumor histològicamente parecido, pero de mayor tamaño, localizado en cuero cabelludo que tratamos con cirugìa minimamente invasiva.
Estamos seguros que les gustarà tanto el enfoque novedoso como el resultado clìnico y cosmètico.
Saludos desde Milàn,
Vito Abrusci
Y que decir de las palabras del Dr. Sardi?
Solo puedo agregar que gracias a las cosas que solo èl era capaz de hacer en cirugìa dermatològica (aùn tomando en cuenta los grandes nombres de USA) me sentì estimulado a hacer cirugìa y oncologìa dermatològica: una de las decisiones màs hermosas y trascendentes de mi vida!
Si pudiera volver atràs harìa exàctamente lo mismo con la diferencia que habrìa insistido mucho màs para hacer lo imposible por haber podido trabajar en equipo con Josè Rafael Sardi Batoni, como dirìa mi hijo Pepe, el papà de los helados!
Salud Maestro!
Un abrazote,
Vito
Gracis Vito. Excelente caso, como siempre!