PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos es el de la foto 16a. que corresponde a un hombre de 56 años, transplantado renal en tratamiento con inmunosupresores quien consulta por presentar mùltiples lesiones tumorales de diferente aspecto y tamaño en el cuero cabelludo. Refiere haber tenido una frecuente exposiciòn solar debida su trabajo durante muchos años antes de la insuficiencia renal que le llevo a ser transplantado.
DIAGNÓSTICO CLINICO: Multiples carcinomas baso y espinocelulares
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO: Multiples carcinomas baso y espinocelulares
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Debido a la presencia de 17 carcinomas baso y espinocelulares y queratosis actìnicas hipertròficas, para tratar de evitarle mùltiples intervenciones y pèrdida de dìas de trabajo, sugerimos y discutimos con el paciente sobre la posibilidad de tratar, en lo posible todas las lesiones, mediante afeitado seguido por làser. Se explicaron las ventajas y las posibles desventajas (eventual recidiva de una o màs lesiones) y el paciente aceptò esta modalidad quirùrgica.
El dìa de la intervenciòn, se realizó tricotomìa y antisepsia. Se aplicó anestesia local infiltrativa (lidocaína al 1%, adrenalina y bicarbonato de sodio), con una inyectadora de 10 ml. con extremo Luer lock, empleando una aguja 30Gx25 mm. con el fin de anestesiar hasta unos 6-7 mm. alrededeor de cada lesiòn a tratar.
Luego, masajeamos cada zona infiltrada con el fin de hacer difundir el anestético por los tejidos vecinos. Realizamos un afeitado-biopsia de cada lesiòn, para corroborar el diagnòstico clìnico, y continuaciòn se procediò a curetear cada lesiòn empleando una cureta de 6 mm. de diàmetro.
A continuaciòn realizamos hemostasia empleando un cauterio eléctrico con punta muy delgada de manera de poder realizar una cauterización puntiforme, para evitar producir daño térmico innecesario.
Luego tratamos la base de cada lesión empleando láser de CO2 en modalidad de onda continua con una potencia de 12 Vatios e inmediatamente despuès se empleò laser CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 18 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de diàmetro variable entre 5 y 11 mm. El làser de CO2 fuè utilizado con el fin DE LOGRAR DESTRUIR EN PROFUNDIDAD Y EN EXTENSIÒN LATERAL LOS MISMOS MARGENES QUE HUBIESEMOS EXTIRPADO EN CASO DE REALIZAR EXCISION. Seguidamente realizamos curaje con gasa hùmedecida en soluciòn salina isotònica para eliminar el tejido destruido con el làser (foto 16b).
Inmediatamente después tratamos toda la zona afectada y un margen variable de unos 4-6 mm. alrededor sobre la piel normal, mediante 2 pases con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4 mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo (foto 14d), con el fin fundamental de ayudar a radicalizar y acortar la duración del eritema postoperatorio producido tanto por la cauterización como por el láser CO2.
Cubrimos todo el área tratada del cuero cabelludo con una capa muy delgada de vaselina sin olor y con película de PVC y finalmente se cubriò con bendaje.
Se le entregaron instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta a los 7 días. Se le pidiò que, 3 veces al día los primeros 3 días, luego 2 veces al día hasta regresar a consulta, procediera a limpiar delicadamente las heridas con agua oxigenada, secar, aplicar vaselina y volver a cubrir con la película de PVC.
El paciente es evaluado en varias consultas post-operatorias. La foto 16c fuè tomada 1 mes despuès del tratamiento.
Los resultados a los 12 meses se observan en la foto 16d.
En la foto 16e vemos el aspecto preoperatorio lateral derecho y en la 16f vemos el resultado postoperatorio a los 12 meses. No se observaron recidivasde las lesiones tratadas.
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En la fotos post op a los 12 meses (16d y 16f) se puede observar la presencia de nuevas lesiones hiperqueratòsicas. Se trata de queratosis actìnicas hipertròficas y de queratosis seborreicas.
Este paciente ha sido tratadas en mùltiples otras oportunidades por presentar tantas otras lesiones pre-malignas y malignas.
A continuación en la foto 17a se observan 2 lesiones DEL MISMO PACIENTE DEL COMO LO HAGO 16. Estas aparecieron por separado y crecieron hasta llegar a esas dimensiones en aproximadamente 8 meses.
¿Cuál es tu diagnóstico(s)?
¿Cómo las tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Espero vuestra participación porqué, como todos sabemos, hay diferentes maneras de tratar una misma lesión. Con vuestras sugerencias todos aprendemos.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Creo que hoy, muchas publicaciones en medicina se hacen para ayudar a vender productos o instrumentoso porquè simplemente hablan de tècnicas que estàn de moda y por ello ayudan a «exponer y vender» el autor que sobre ellas publica.
Los làseres ablativos, son unos instrumentos muy eficientes y que hoy no estàn de moda porquè son equipos que, si no se manejan adecuadamente, pueden producir complicaciones serias.
Cuando estos instrumentos aparecieron muchos dermatòlogos y cirujanos plàsticos los adquirieron pensando que podrìan emplear estos instrumentos en vez de las, muy difìciles de manejar, dermobrasiones o peelings medios-profundos. El que no tiene experiencia realizando -y manejando el post-op de dermoabrasiones agresivas- no podrà realizar un rejuvenecimiento facial con làseres ablativos sin tener complicaciones y/o producir desastres. Por ello fueron abandonados estos equipos por todos aquellos que, no teniendo experiencia, tuvieron màs complicaciones que buenos resultados.
Lo mismo aplica parael tratamiento de ciertas lesiones benignas y CIERTAS lesiones malignas. Si no se tienen claras las indicaciones y no se sabe manejar adecuadamente el instrumento, se llame bisturì, làser o cualquier otro utilizado para tratar los carcinomas cutàneos,pobres seràn los resultados y altas las recidivas.
Hay indicaciones precisas, aceptadas a nivel internacional y por la sociedad americana de cirugìa dermatològica para cualquier tècnica quirùrgica, incluyendo làser.
En el artìculo de revisiòn que aparece en Piel-l de esta semana: Guidelines for the Management of Basal Cell Carcinoma
Br J Dermatol. 2008;158(7):35-48. ©2008 Blackwell Publishing N.R. Telfer; G.B. Colver; C.A. Morton
….en lo referente a làser de CO2 para el tratamiento de carcinomas basocelulares aparece:
Carbon dioxide (CO2) laser ablation remains an uncommon form of treatment and there are few published data. When combined with curettage, CO2 laser surgery may be useful in the treatment of large or multiple low-risk sBCCs. In one small series, the Ultrapulse CO2 laser appeared effective in treating small BCCs in low-risk areas with minimal post-treatment scarring in three patients with BCNS.[127]
Evidence level: Carbon dioxide laser ablation may be effective in the treatment of low-risk BCC. (Strength of recommendation C, quality of evidence III).
Es muy importante aclarar que la gente bien formada y experta que maneja muy bien muchas tècnicas para tratar los carcinomas basocelulares empleado TCA, curetaje y coagulaciòn, excision con reconstrucciòn primaria y secundaria, criocirugìa y làser cirugìa ablativa obtiene muy buenos resultados clìnicos y muy pocas recidivas. Asì como los que no son muy expertos pueden tener resultados clìnicos variables y una alta tasa de recidiva.
Definitivamente creo que no es la tècnica sino como se aplica. Cualquier tècnica capaz de destruir todas las cèlulas cancerosas es capaz de curar un carcinoma basocelular o espinocelular (obviamente que no haya producido metàstasis).
Cuando somos capaces de manejar adecuadamente diferentes tècnicas y tenemos presente tipo de tumor, localizaciòn, dimensiòn, forma, edad del paciente y otras caràcterìsticas y teniendo presente indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas de cada tècnica en la producciòn de resultados clìnicos y estèticos, escogemos la tècnica màs adecuada que ademàs de tratar de garantizar de curar el tumor produzcan un buen resultado clìnico….teniendo presente que la CURACION ONCOLOGICA ES LO PRIMERO.
No se trata de que debido a que no soy capaz realizo algo que quede cosmeticamente aceptable…AUNQUE DESPUES RECIDIVE.
En el caso arriba planteado de los carcinomas mùltiples escogi esa soluciòn tomando en cuenta todas esas variables y tratè cada lesiòn usando (cito textualmente) «El làser de CO2 fuè utilizado con el fin DE LOGRAR DESTRUIR EN PROFUNDIDAD Y EN EXTENSIÒN LATERAL LOS MISMOS MARGENES QUE HUBIESEMOS EXTIRPADO EN CASO DE REALIZAR EXCISION».
Si no estamos convencidos de haber tratado en extensiòn y profundidad cada lesiòn como lo hubieramos hecho con cirugìa excisional, no deberìamos escoger ni emplear otra tècnica alternativa.
Este tipo de enfoque,en general,se sugiere debe escogerse para tumores de crecimieento lento (basocelulares y para espinocelulares bien diferenciados) de dimensiones limitadas, no localizados en el centro de la cara, ni alrededor de los orificios faciales.
Saludos,
Vito Abrusci V.