PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Autores: Rodríguez Z, Sánchez M, Páez E, Reyes O, Oliver M, Sesto D, Henríquez J , Chopite M.
Instituto de Biomedicina
Hospital Vargas. Caracas Venezuela
Caso enviado por: Dr. Jaime Piquero Martín
Paciente femenino de 54 años, Ama de casa, Natural y Procedente del Edo Miranda
Antecedentes: Familiares: Madre fallecida por neoplasia en piel no especificada. Personales: TBC pulmonar en infancia, tratada. Litiasis vesicular y gastritis erosiva desde hace 2 años en trto con omeprazol .Quirúrgicos: Cura de prolapso genital en Hospital Vargas en 1997.
Enfermedad Actual: Refiere el comienzo de su enfermedad en el año 2005 cuando , aparece lesion pigmentada en el talón con aumento de tamaño progresivo (lesión melanocítica pre-existente), con sangrado ocasional.
Plan deTrabajo: Dermatocospia. Examenes de Laboratorio:
Hb:12,8 gr/dl Hcto:40% CB:3.700 mm Seg:70%, Linf:24%, Mon:3%, Eos:1%, Bas:2%. Plaquetas:147000mm3 VSG:24mm/1h.
Glicemia:82 mg/dL Urea:32 mg/dL Creatinina:0,8mg/dL
Ac Urico:4,0mg/dL AST:9,9 U/L ALT:14,7 U/L
BT:1,07umol/L BD:0,24umol/L BI:0,84umol/L
LDH:208 U/L FAL:15 U/L TP-TPT:normal
VDRL:No reactivo HIV: Negativo.
¿;Cómo lo hubiera manejado usted?
No entiendo la historia que presentan ustedes: hacen referencia a una lesión pigmentada que sangra en el talón, de dos años de evolución y vemos una lesión nodular pigmentada en el dorso nasal que es extirpada,luego nos ofrecen una histología de melanoma maligno nodular que suponemos es de la nariz. Podríamos pensar que es una metástasis a distancia o un nuevo melanoma?
Dr. Sardi Gracias por encontrar el gazapo el cual pertenece a mi, editor responsable de las ediciones pares.
Este caso lo solicite a mis residentes y me entregaron dos casos de Melanoma: el actual y otro localizado en el talón.De ahi la confusión en el armado.
Toda la historia esta correcta, el único error se encuentra en la enfermedad actual que en lugar de decir : «Refiere el comienzo de su enfermedad en el año 2005 cuando , aparece lesion pigmentada en el talón con aumento de tamaño progresivo (lesión melanocítica pre-existente), con sangrado ocasional». Debería decir lesion que desde el 2005 viene aumentando de tamaño progresivo de lesión melanocítica pre-existente,con sangrado ocasional.
Sardi, pienso que no es una metastasis, si vemos la histopatología la lasión melanocitica maligna tiene relación con el epitelio. Pienso que la lesión primaria es en la nariz. Esperemos el comentario del Dr. Piquero Martin.
Estimado Jaime: Había escrito varias consideraciones sobre el caso de MMN, pero la mayoría estaban en relación con el planteamiento original del caso y que coincidían con las apreciaciones del Dr. Sardi.
Una vez aclarado algunos puntos, me permito plantear lo siguiente:
1) Se trata de un melanoma maligno nodular pigmentado, de evolución no muy bien precisada (2005?), proveniente de una lesión melanocítica previa (MM in situ?) (vs) nevus compuesto displásico, atípico patrón Spitzoide (?) con un crecimiento vertical considerable en 2 años, que ocupa la dermis en toda su extensión, alcanzando plano adiposo y muscular. Igualmente observé lo que pudiera ser una estructura vascular con un conglomerado de células con aspecto de melanocitos epitelioides mezclados con GR, sugestivo de difusión hematógena.
2) Con bastante probabilidad se trata de una lesión primaria, que se pudiera clasificar como Melanoma Maligno Nodular Pigmentado, Patrón Spitzoide
3) Por la profundidad e infiltración, probablemente tendrá un Breslow de 3 mm y grado IV-V de Clark, por tanto muy mal pronóstico.
4) Algunos de los distinguidos ponentes me pudiera explicar la utilidad de la Dermatoscopia en éste caso particular?
5) La extirpación quirúrgica de la lesión practicada, en mi opinión, está correctamente indicada, pero paliativa al fin.
6) Felicitaciones a los ponentes por las excelentes fotografías clínico-patológicas y por lo ilustrativo del caso.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
No se si el Dr Planas y yo estuvimos pensando en lo mismo al leer que el plan de estudio de este paciente incluia la dermatoscopia.
Con todo respeto por quienes practican la dermatoscopia, no creo que ni en esta, ni en ninguna lesion pigmentaria, una vez sospechado el melanoma con el ojo desnudo, la dermatoscopia supere a la biopsia.
Este caso obviamente, termino en biopsia que fue lo que hizo el diagnostico, sin necesidad de perder tiempo con la dermatoscopia y muy seguramente en el melanoma del talon al que me imagino que fue al que le hicieron la dermatoscopia, tambien debio terminar en biopsia.
Yo trabajo con un grupo de dermatologos en el que nuestro protocolo de estudio del melanoma, no incluye la dermatoscopia… la considermaos innecesaria a pesar de todo lo que se publica y leemos… aun mas, la consideramos un pasatiempo si usted no tiene otras cosa que hacer.
Los invito a mirar en http://www.asocolderma.org el FORO EPILUMINESCENCIA No 11, donde con lindas fotografias dermatoscopicas, se hace el seguimiento aun nevus displasico en regresion, durante 2 años… en ningun momento la dermatoscopia mostro el melanoma, pero el Dr Francisco Russo de la Torre (autor del Foro), ante la sospecha (la regresion en una lesion pigmentaria, es altamente sospechosa de melanoma), tomo la biopsia, la que si mostro el melanoma.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia
Como no me anima otra consideración cual es la mejoría y la perfectibilidad del foro, donde tengan cabida todas las opiniones, como en una ocasión se los expresé a los amigos, Dr. Rolando Hernández Pérez y al Dr. Jaime Piquero, pienso que se debería abrir una columna que pudieramos titular «CONTROVERSIAS EN DERMATOLOGIA» (No se si estará abierto algo parecido en el Blog), donde pudiésemos ventilar opiniones sobre temas álgidos en Dermatología y Dermatopatología como son técnicas de relativa aplicación en nuestra especialidad:
1) Dermatoscopia en Dermatología
especialmente su uso en el cancer de la piel.
2) Diagnóstico del melanoma cutáneo asistido por ordenador.
3) Microscopio Confocal y Cancer de la piel.
4) La siempre controversial técnica del ganglio centinela en MM.
La última palabra la tienen los Srs. editores del Blog. Para evitar malos entendidos, si llegase a cuajar la inicitiva, hay gente competente que trabaja actualmente en los Servicios de Dermatología de los Hospitales, que pudiese coordinarla.
En relación con la intervención, siempre oportuna, del Dr. Jairo Mesa, relativa al uso de la Dermatoscopia, y el link que nos recomendó del Dr. Fco. Russo de la Torre (españa),06-05-07, ambas opiniones son harto elocuentes.
Saludos cordiales,
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Con respecto a la opinión de Jairo, la cual estoy totalmente de acuerdo, tambien la hicimos cuando el problema de nuestra paciente fue presentada en reunion de servicio del Hospital Vargas. El residente respondió que fue solo para mantener el ojo avezado en este nuevo procedimiento.
Hace unos años cuando iba a comprar un sofisticado aparato de Dermatoscopia computarizado un amigo mio me dijo » para que Jaime, si al final terminaras haciendole la biopsia la cual te dara el diagnóstico definitivo» Desde ahi hago dermatoscopia pero se que la última palabra la lleva la biopsia.
El punto expresado por Guillermo lo tomaremos muy en cuenta, queremos hacer un alto en la incorporación de nuevas secciones a fin de ir con paso firme pero seguro en nuestra piel latinoamericana.
Estimados colegas:
Gracias por los comentarios realizados respecto a este caso. Comenzamos respondiendo al Dr. Guillermo Planas Girón que nos pregunta respecto al uso de dermatoscopia en este caso particular.
En la mayoría de los servicios y departamentos docentes de dermatología mundial disponemos de esta ayuda, la cual requiere cierto entrenamiento, que se adquiere al igual que la dermatología clínica con la práctica diaria. Realizamos de rutina la dermatoscopia en lesiones pigmentadas, independientemente de la biopsia. En esta lesión, apreciamos que la dermatoscopia no fue concluyente, pero no existe evidencia científica publicada que contraindique su uso en MM nodular. Respecto a la inclusión de la sección de Controversias en dermatología, consideramos que ya debería estar incluida en el Blog. Reciba nuestros saludos.
Al Dr. Jairo Mesa. La dermatoscopia es una herramienta accesoria y no sustituta del ojo clínico ni del estudio histopatológico para el diagnóstico de lesiones pigmentadas. Actualmente, año 2007, hay suficiente evidencia científica del aumento de sensibilidad y especificidad con el uso de esta técnica, y no hace falta más que revisar la literatura. Si en el protocolo de MM no la incluyen, porque la consideran innecesaria y un pasatiempo, no significa, Dr. Mesa, que no sea una herramienta útil. Respecto al comentario del Dr. Russo de la Torre, que hizo un seguimiento de un nevus displásico en regresión con dermatoscopia durante 2 años, y que en ningún momento esta técnica mostró el MM, usted mismo se responde que un Nevus Displasico en regresión le esta gritando el diagnóstico. También le recordamos, Dr. Mesa, que en Melanoma Maligno lo más importante es el diagnóstico precoz, para aumentar la sobrevida, y cualquier método que nos ayude, llámese como se llame, sea bienvenido.
Al Dr. Jaime Piquero. Nos extraña su concordancia total con la opinión del Dr. Mesa, ya que usted, como nuestro Jefe de Servicio siempre nos ha estimulado en la búsqueda de nuevas opciones diagnósticas y terapéuticas para el beneficio del paciente, y conoce de su inclusión en el protocolo de lesiones pigmentadas.
Agradecemos cualquier otro comentario.
Dra Marina Chópite, Dr Daniel Sesto y Dra Zulybeth Rodríguez
Esto como que pica y se extiende y precisamente entra dentro del campo de lo que planteaba en mi comentario anterior, sobre las controversias en dermatología. Gracias a mi apreciada amiga Marina y a su equipo, por vuestra gentileza, al responderme algunas inquietudes. Mañana, porque en estos momentos estoy trabajando sobre los comentarios, sobre una obra literaria en «El Librero», te daré mi opinión sobre la dermatoscopia. Con la discusión cordial, y respetuosa, nos beneficiamos todos. Un saludo muy afectuoso a todo tu equipo.
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Gracias a todos los que participan en piel latinoamericana, ventana a la discusion sana y cordial. Todos los comentarios son realizados con la mayor disposición a ensenar y aprender, ello ha sido norte de nuestra lista de discusion y queremos que continúe en esa misma línea
La infalible biopsia vs la dermatoscopia experimental
La biopsia dermatológica consiste en la remoción de un fragmento de piel o mucosa del paciente para su estudio histopatológico, a fin de realizar un diagnóstico…. Pero, ¿Cuantas veces tenemos dudas al realizarla? Y lo que es peor, ¿Cuantas veces tenemos dudas al recibir el resultado?. Creemos que la medicina es el arte de diagnosticar y tratar enfermedades, para ello se cuenta con diversas herramientas que van desde la observación (fundamental en nuestra especialidad) hasta técnicas sumamente sofisticadas. Así como la traumatología esta cada vez mas dependiente de la resonancia magnética, la dermatología lo esta de la biopsia. Sin embargo en ocasiones el resultado no es lo esperado, por diversas causas. Pensamos que el estudio histopatológico es subjetivo, dependiente de la observación del patólogo y su interpretación, así como depende también de diversos factores como la lesión, técnica de la toma, transporte y procesamiento. Por eso es de fundamental importancia la correlación clínico-patológica, tanto para el patólogo al interpretar una lámina como para el clínico al recibir los resultados.
Estamos de acuerdo que la dermatoscopia no sustituye la biopsia, pero también pensamos que la biopsia no sustituye a la clínica. Es mas, la clínica no sustituye el conjunto de métodos diagnósticos usados en conjunto, con criterios y con cierto entrenamiento. Es innegable la utilidad de la dermatoscopia y su expansión a nivel mundial, puesto que diversos estudios científicos así lo demuestran. Claro que, al igual que la clínica y la histopatologia, depende del entrenamiento y la experiencia del observador. No nos consideramos expertos en la técnica, quizás por ello en ocasiones nos confunde un poco, como resultó en este caso en particular, sin embargo creemos en su utilidad, por eso la aplicamos de forma rutinaria el lesiones pigmentadas. Recordemos que la experiencia la hace la práctica. No se puede pensar que la dermatoscopia es una pérdida de tiempo, puesto que es un procedimiento no invasivo que no tarda mas de 1 minuto, y ayuda, y en ocasiones decide la realización de la biopsia. Incluso algunos de nuestros pacientes exigen ser evaluados con la “lamparita”.
Resumiendo, opinamos que la dermatoscopia en un método no invasivo, barato y rápido. Su utilidad depende de la experiencia del medico. No debe ser considerada sustituto de la biopsia sino un método diagnostico complementario. La biopsia es un método diagnostico importante, mas no infalible. Nosotros incluimos la dermatoscopia en nuestro protocolo de melanoma puesto que consideramos su beneficio en la detección precoz del mismo.
Agradecemos sus comentarios y la oportunidad de discutir este tema tan polémico.
Estimados colegas: Creo que es increíble que en el 2007 aún se discuta para que sirve y para que no sirve la dermatoscopia. Estoy completamente de acuerdo com mis colegas Marina Chópite y Daniel Sesto y me contenta por sobremanera que piensen así pues de esa forma mantienen vivo al servicio de postgrado, pero para aclarar algunas ideas es fundamental entender lo siguiente:
1.- En todo servicio de Dermatología en Europa y Estados Unidos todo residente y los adjuntos tiene en su bolsillo de la bata un dermatoscopio manual sólo para nada más y nada menos aumentar la sensibilidad en un 98% el diagnóstico del melanoma,!una pelusa! Si eso es así, creo que estamos convencidos de trazarnos una meta de excelencia y no dejar que muera un paciente cuando en etapas muy tempranas del melanoma lo podemos salvar con una simple mirada al dermatoscopio, eso sí, en manos y ojos entrenados.
2.Creo que entiendo al Dr Mesa, la verdad es que nada tiene que hacer una dermatoscopía en casos de MMN, pues la clínica lo dice todo.
3.Los que hacemos y creemos en la dermatoscopía no perdemos el tiempo en hacerla, pues con nuestro ojo clínico vamos a la lesión sospechosa y allí afinamos el diagnóstico con el Dermatoscopio. Esa es la forma correcta de hacer dermatoscopia.
4.Nunca se ha dicho que la dermatoscopía supera a la biopsia, ni que sea sustituta de la misma, creo que esa es una frase muy repetida por los que desconocen el objetivo de la técnica, pero creo que si fuese patólogo sería realmente fascinante hacer con cada caso la correlación dermatoscopia-biopsia para enriquecer los conocimientos.
5. Para terminar, los invito al curso de Dermatoscopia el 7 de Junio a las 8:30 dentro del marco del ATD, el cual será un curso previo coordinado por mi persona y al final podremos seguir debatiendo del tema. Tendremos como invitada a la Dra Cristina Carrera de la Unidad de Melanoma del Hospital de Barcelona como ponente.De nuevo están invitados todos los dermatólogos que deseen ir.
Dra Eliana San Juan
En realidad, ante le controversia de la dermatoscopia, como ante cualquier controversia, los votos es normal que se dividan.
Yo soy un dermatólogo dedicado al estudio clínico fundamentalmente.
Para sostener mis argumentos, me sustento en la experiencia que he adquirido después de practicar la dermatología desde 1965.
Cuando apareció la dermatoscopia, la entendí como aprender «otra» dermatología clínica y después de muchos años de ser su espectador, concluí que el dermatólogo con experiencia, para su práctica, no necesita más que su ojo y la biopsia.
Concluí que tanto el ojo como el dermatoscopio, lo que hacen es mirar por fuera… en cambio la biopsia, es mirar por dentro que es donde se encuentra la verdadera patología, que a veces aún a la biopsia deja dudas y por eso surgieron la inmunohistoquímica y la inmunofluorescencia que hacen mayores precisiones… después sigue lo molecular etc
En conclusión nunca le encontré utilidad a la dermatoscopia como para sentir que me quedaba en mitad del camino si no le hacía la dermatoscopia a cualquier lesión pigmentada… en cambio si a una lesión pigmentaria dudosa, no le hago la biopsia, siento que el paciente quedó mal estudiado.
Entonces les ruego que tomen esto, simplemente como la opinión de un experto que respeta y entiende la de los otros… es apenas lógico que si a los residentes de dermatología y a los dermatólogos jóvenes les inculcan el estudio de la dermatoscopia, la estudien y la practiquen… serán sus propias experiencias las que al cabo de los años, les digan si sirve o no sirve… eso si, si es con todas las de la ética y no está allí metido el conflicto de los intereses económicos… creo que me hago entender
Yo ante situaciones como esta, siempre me acuerdo de la oración de la serenidad «Dios, dame fuerzas para cambiar, lo que puedo cambiar; fortaleza, para tolerar, lo que no puedo cambiar y sabiduría, para reconocer la diferencia.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
En mi breve opinión, por el momento, la Dermatoscopia que se ha concebido como una técnica in vivo, no invasiva, que según la definición impulsada por Giuseppe Argenziano y Menzies en ésta última década, (aunque su introdución se deba a Friedaman y col (1991), con su famosa lista de 11 puntos, «hacen visibles el color y la estructura de la epidermis, la unión dermo-epidérmica y la dermis papilar». De modo que todas aquellas patologías localizadas en el resto de la dermis y que son múltiples, quedan fuera de su calibración, según su propia definición. Esto incluye patologías como sarcomas que se originan en planos profundos, dermis profunda, TCS,plano muscular, aponeurosis, incluyendo aquelllas lesiones pseudosarcomatosas, que no pueden ser percisadas sino con biopsia y el auxilio de la inmunocitoquímica.
En otras palabras, en principio tiene claras limitaciones. Diera la impresión que está limitada más que todo a lesiones melanocíticas.
Después hay una terminología no muy bien precisada para distinguir lesiones melanocíticas malignas y benignas: Todo sobre los criterios establecidos de la regla ABCD, algunos de ellos cuestionados (ver opiniones de Ackerman sobre las certezas de estos criterios): A) Asimetría; B) Bordes; C) Colores: mucho cuidado con los colores, porque se trata de un método totalmente subjetivo. Reza la dermatoscopia «que una lesión con 5 o 6 colores brillantes y diferentes, es una pista significativa de que podría ser un melanoma». D) Componentes estructurales diferentes. Este punto no lo comento porque sencillamente no lo entendí.
Ente los criterios dermoscópicos se habla de términos como : Red pigmentaria, Red irregular, Red Regular, Puntos/ Glóbulos, Bandas, Velo blanco-zulado, estructuras en regresión, patrón de muchos colores, etc. que en mi opinión son algo confusas, no bien precisadas, subjetivas muchas de ellas, que el tiempo irá aclarando.
Por de pronto hay que tener presente que la técnica no es diagnóstica al 100%en ningún trastorno específico benigno o maligno.
En mi opinión, cuando un dermatológgo ha recibido una buena base clínica e histopatológica, y mas si se trata de un especialista de experiencia, debe estar en capacidad para diagnosticar las diferentes entidades melanocíticas. Si hay alguna duda entre un nevus melanocítico atípico («Displásico») y un MM incipiente, hay que extirpar la lesión y someterla a biopsia.
Por otra parte, hay lesiones melanocíticas sumamente difíciles de decidir histopatológicamente si se trata de un nevus atípico de displasia severa y un MM in situ. En estos casos la dermatoscopia no aporta ninguna solución. La solución está en el microscopio y eventualmente en la rotación de la preparación histológica Hoy en día, el Dx. de muchas lesiones tumorales no se puede decidir sin el auxilio de la inmunocitoquímica, que nos ayuda a distinguir un MM pesudosarcomatoso, de un Fibrosarcoma o de un Carcinoma Epidermoide indiferenciado con patrón sarcomatoso. Numerosos son los aportes de la inmunoctiquímica con el advenimiento de los Ac.monoclonales, para la solución de nuestros casos problemas, especialmente tumorales.
Le entendí al Dr. Sesto que «la Dermatoscopia nunca sustituiría a la clínica y que tampoco la biopsia sustituiría a la clínica». Yo diría mas bien que la clínica y la histopatología son complementarias. Imagínese por un momento la suerte que correria una Paraspsoriasis en placas grandes, sin el aporte oportuno y frecuente, si es necesario, de la histopatología.
En síntesis, por el momento me limito a una buena clínica y a una buena histopatología, SIN QUE SIGNIFIQUE CON ELLO QUE ESTOY CERRADO A CUALQUIER AVANCE TECNICO, QUE APORTE MAYORES SOLUCIONES, A LAS EXISTENTES.
Un saludo muy cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Estimados amigos cada vez aprendo mas con sus comentarios, pero en esta caso aun no comentaron que hacer y si la cirugia realizada era la tecnica adecuada. Un Melanoma en esa localizacion con las caracteristicas histopatologicas descritas ponen en riesgo la vida del paciente, yo practicaria con anestesia general un congelamiento de toda la lesion tratando que el mismo rebase 1 cm por fuera de la lesion y calculando que ocupe toda la lesion en su profundidad, en seguida practico exeresis geografica con 3 cm por fuera de la lesion tomando planos profundos incluyendo cartilagos nasales. En estos casos lo principal es ver el pronostico de vida y despues su aspecto cosmetico. Lo unico que quedaria despues es rogar que no existan metastasis.
Estimados amigos cada vez aprendo mas con sus comentarios, pero en esta caso aun no comentaron que hacer y si la cirugia realizada era la tecnica adecuada. Un Melanoma en esa localizacion con las caracteristicas histopatologicas descritas ponen en riesgo la vida del paciente, yo practicaria con anestesia general un congelamiento de toda la lesion tratando que el mismo rebase 1 cm por fuera de la lesion y calculando que ocupe toda la lesion en su profundidad, en seguida practico exeresis geografica con 3 cm por fuera de la lesion tomando planos profundos incluyendo cartilagos nasales. En estos casos lo principal es ver el pronostico de vida y despues su aspecto cosmetico. Lo unico que quedaria despues es rogar que no existan metastasis.
DR KLEBER OLLAGUE MURILLO
DERMATOLOGO
UNIDAD DERMATOLOGICA OLLAGUE
GUAYAQUIL-ECUADOR
Un abrazo a todos los colegas, el problema radica en hacer un diagnostico temprano de melanoma , c,epidermoide, c basocelular,linfomas, deberian validarse todas las tecnicas desde el ojo,lupa 3.4.5x, dermatoscopia,microscopia confocal, biopsia, para hablar como en gastroenterologia de early cancer,siempre (Endoscopia mas biopsia de lesion sospechosa aun sin sintomatologia , a pesar de esto la sensibilidad y especificidad,no es del 100% errare humanus est ,en nuestra especialidad lo ideal es sospechar de la malignidad al ojo, con lupa con dermatoscopia etc aqui vale la experiencia y la enzeñanzas de nuestros maestros para identificar las lesiones sospechosas ,luego realizaremos una cirugia escicional, con anestesia local (tecnica tumescente) con bordes de seguridad y esperar con beneplacito que el patologo nos informe lesion sin bordes ni profundidad comprometidos.Surge otro tema controversial todos los Dermatologos realizan cirugia de Mhos?