Inmunidad en la infección por virus Varicela Zoster

Dr. Juan Honeyman
 
La infección por el virus varicela zoster (VVZ) produce dos tipos de cuadros clínicos. La infección primaria origina la varicela, una enfermedad contagiosa que afecta con frecuencia a los niños. Desde 1995 en los Estados Unidos se recomienda la vacunación de rutina contra el virus en menores de 12 años con antecedentes de deficiencia inmunológica. Esta vacunación ha reducido significativamente la infección. (1)

El VVZ puede reactivarse décadas después originando el herpes zoster. Aproximadamente cada año se presentan 1 millón de nuevos casos en los Estados Unidos. Aproximadamente 1 de cada 3 personas desarrollarán la enfermedad durante su vida. La complicación más frecuente es la neuralgia post herpética, manifestación que puede durar meses o años. En Mayo del 2006 se desarrolló una vacuna con virus atenuado para la prevención del herpes zoster. (ZOSTAVAX®, fabricado por Merck & Co., Inc.). Fue autorizada para usarla en personas mayores de 60 años.
La infección por VVZ se puede contagiar por vía aérea especialmente de pacientes con varicela. El herpes zoster es menos contagioso. (1,2)
El virus es un patógeno exclusivo para los humanos. En la varicela durante la fase virémica el VVZ accede a las células epidérmicas originando la erupción cutánea. El virus penetra la los nervios sensitivos en los sitios muco cutáneos y viaja por un transporte axonal retrógrado a los ganglios de las raíces sensoriales de la médula espinal donde se establecen en forma latente y permanente en los cuerpos de las neuronas. (3, 4)
El VVZ está presente en aproximadamente 1 a 7% de los ganglios, con menos de 10 copias genómicas por célula infectada (8) Durante la viremia también el virus puede alojarse en el ganglio sensitivo. Como otros virus de la familia de los virus herpes el VVZ no es infectante cuando está latente, pero puede reactivarse y formar viriones intactos en las neuronas sensoriales y diseminarse célula a célula y penetrar en la epidermis originando la manifestación clínica con vesículas y dolor en el dermatoma. (5)
La inmunidad celular tiene un papel importante para prevenir la reactivación del VVZ dentro de la neurona, lo cual es efectivo en personas con respuesta inmune normal. En adultos jóvenes, inmunidad se mantiene por estímulos endógenos (reactivación sub clínica del VVZ) o por estimulación exógena (contacto con niños con varicela).(6) Los anticuerpos anti VVZ no tiene un rol protector.( 7)
Diversos métodos se emplean para evaluar si existe protección contra el VVZ entre ellos figuran la estimulación de linfocitos T en cultivos celulares con el virus, la liberación de interferón gamma y la citotoxicidad celular.(8)
También existirían factores no inmunológicos que pueden controlar la activación viral (9)
En personas inmunocomprometidas el herpes zoster inicialmente se presenta en forma clásica, el cuadro se hace mas severo y de duración mayor. La diseminación de la infección ocurre en el 37% de los casos que no han sido tratados. Es un indicador de viremia que puede extenderse a los pulmones, hígado y cerebro produciendo neumonía, hepatitis, encefalitis y coagulopatía diseminada intravascular entre el 10% al 50% de los episodios. Diseminación viral sin manifestaciones cutáneas, puede observarse en paciente con compromiso inmune severo. En estos casos a pesar del tratamiento antiviral fallecen entre el 5% al 15% de los enfermos, la mayoría mueren por neumonía. (10)
El riesgo de complicaciones neurológicas también está aumentado en inmunocomprometidos. Estas complicaciones incluyen mielitis, encefalitis crónica, ventriculitos, meningoencefalitis y parálisis craneales. Este riesgo es muy raro en personas inmunocompetentes. (11)
En pacientes con SIDA estas manifestaciones son menos frecuentes que en otros casos de inmunodeficiencia severa. En la infección VIH es mas frecuente de observar erupciones atípicas, compromiso retinal, incluso con ceguera, necrosis alveolar de los huesos y exfoliación de la dentadura. (12)
A diferencia de las enfermedades previsibles con vacunaciones, la epidemiología del herpes zoster no está relacionada con la exposición directa al virus, sino que más bien se asocia con la relación virus-huésped, lo cual permite la activación del VVZ latente. Dado que la inmunidad celular juega un papel importante de protección el riesgo de presentar un cuadro grave es mayor en inmunocomprometidos. La incidencia de zoster es mayor en cánceres hematológicos y tumores sólidos. El riesgo también depende del tipo de tratamiento del cáncer. (13) El linfoma de Hodgkin tiene un riesgo particularmente alto y llega al 27,3%. (14) El herpes zoster es también común en el primer año, en los casos de transplante de médula entre un 13% y 55%.(15)
La vacunación reduce el riesgo de desarrollar un herpes zoster en un 51,3% y previene la neuralgia post herpética en un 66%. (16)
Diversos efectos adversos han sido observados por la vacunación, entre ellos figuran eritema, dolor, sudoración, aumento de temperatura y prurito. También se describe una erupción variceliforme. Ellos alcanzan a un 48,3% especialmente en personas mayores de 70 años. La mayoría de estos efectos desaparecen al cuarto día. (17)
La vacuna puede administrarse junto a otras vacunas para virus o bacterias en personas con inmunidad normal. (18) Dado que el VVZ se exacerba con las drogas inmunosupresoras, es recomendable realizar la vacunación antes de iniciar el tratamiento un mes antes. (19)
La vacunación no es recomendable en pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria. Entre la lista de contraindicaciones destacan:
Pacientes con leucemias, linfomas, portadores de SIDA, con terapia inmunosupresora, corticoesteroides en altas dosis, transplantes de médula.  (18)
También esta contraindicada en el embarazo por riesgo de potencial daño fetal.
Otras vacunas contra la varicela de han desarrollado recientemente. Un de ellas es la cepa atenuada OKA/Merk y mas recientemente la cepa Oka anti VVZ  (PROQUAD®) preparada en combinación con rubéola, parotiditis y sarampión.  La vacuna contra la varicela (VARIVAX®) no está indicada para el herpes zoster y la PROQUAD® aún no está autorizada para menores de 13 años. (20).
 
                                     
                                           Referencias
 
1.- Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF,  Prevention of Herpes Zoster
      Morbidity and Mortality Weekly Report 2008, June 6, 57: 1-30
2.- Seiler HE. A study of herpes zoster particularly in relation to chickenpox. J
      Hyg 1949;47:253–62.
3.- Arvin A. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996;9:361–81.
4.- Gilden DH, Dueland AN, Devlin ME, Mahalingam R, Cohrs R. Varicella-zoster
      virus reactivation without rash. J Infect Dis 1992;166 (Suppl 1):S30–4.
 5.-  Arvin A. Aging, immunity, and the varicella–zoster virus. N Engl J Med
       2005;352:2266–7.
6.- Hayward A, Levin M, Wolf W, Angelova G, Gilden D. Varicella-zoster virus-
      specific immunity after herpes zoster. J Infect Dis 1991;163:873–5.
7.- Webster A, Grint P, Brenner MK, Prentice HG, Griffiths PD. Titration of IgG
      antibodies against varicella zoster virus before bone marrow transplantation is
       not predictive of future zoster. J Med Virol 1989;27:117–9.
8.- Levin MJ, Smith JG, Kaufhold RM, et al. Decline in varicella-zoster virus
      (VZV)-specific cell-mediated immunity with increasing age and boosting with a
      high-dose VZV vaccine. J Infect Dis 2003;188:1336–44.
9.- Thomas SL, Wheeler JG, Hall AJ. Case-control study of the effect of
       mechanical trauma on the risk of herpes zoster. BMJ 2004;328:439.
10.- Locksley RM, Flournoy N, Sullivan KM, Meyers JD. Infection with varicella-
       zoster virus after marrow transplantation. J Infect Dis 1985;152:1172–81.
11.- Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R,
       Cohrs RJ, Neurologic Complications of the reactivation of varicella–zoster
       virus. N Engl J Med 2000;342:635–45. 
12.- Ormerod LD, Larkin JA, Margo CA, et al. Rapidly progressive herpetic
        retinal necrosis: a blinding disease characteristic of advanced AIDS. Clin
        Infect Dis 1998;26:34–45.
13. Dunst J, Steil B, Furch S, Fach A, Bormann G, Marsch W. Herpes zoster in
      breast cancer patients after radiotherapy. Strahlenther Onkol 2000;176:513–6.
14. Guinee VF, Guido JJ, Pfalzgraf KA, et al. The incidence of herpes zoster in
     patients with Hodgkin's disease: an analysis of prognostic factors. Cancer
     1985;56:642–8.
15.- Rand KH. Rasmussen LE. Pollard RB. Arvin A. Merigan TC. Cellular
      immunity and herpesvirus infections in cardiac-transplant patients. N Engl J
      Med 1977;296:1372–7.
16.- Schmader K, Saddier P, Johnson G, et al. The effect of a zoster vaccine on
      interference of herpes zoster with activities of daily living (ADL) [Abstract
      859]. 44th Annual Meeting of IDSA, Oct. 12–15, 2006, Toronto.
17.- Food & Drug Administration, Vaccines & Related Biological Products
        Advisory Committee. 2005
        http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/ac/05/briefing/5-4198B2_1.pdf.
18. CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the
      Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2006;55(No. RR-15).
19. Ihara T, Kamiya H, Torigoe S, Sakurai M, Takahashi M. Viremic phase in a
      leukemic child after live varicella vaccination. Pediatrics 1992;89:147–9.
20.- Shinefield H, Black S, Digilio L, et al. Evaluation of a quadrivalent measles,
        mumps, rubella and varicella vaccine in healthy children. Pediatr Infect Dis J
        2005;24:665–9.