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210 – Consulte a un Colega N°5: Onicomicosis en un paciente con daño hepático

Dr. Jaime Piquero Martin Clinica de la Piel, Clinica Sanatrix Caracas Venezuela
Paciente de 44 años quién consulta el día de ayer por presentar onicomicosis en dedos de los pies desde hace 10 años, Diabetico controlado. Examen directo positivo, se tomo muestra para cultivo. Sufre de Hígado graso con alteración de las transaminasas, es además Hipertenso con hipercolesterolemia. Toma los siguientes medicamentos, Glucofage  Zetia, Cozaar, Hiperlipen, Omega 3. El paciente desea eliminar los hongos, ya ha probado con todos los productos tópicos antimicóticos para las uñas sin resultado. ¿ Que se le puede ofrecer?

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4 comentarios

  1. Juan Antonio Chassaigne

    Interesante y complicado caso nos trae el Dr. Piquero desde el punto de vista terapéutico. Si bien hay un examen directo positivo, no sabemos si son Levaduras vs dermatofitos vs hongos filamentosos no dermatofitos (habrá que esperar el resultado del cultivo). ¿Cambiará en algo la terapia a seguir dependiendo del reporte del cultivo? La respuesta es NO. En este caso en particular independiente del hongo que crezca hay escasas alternativas. Comenzaré con lo que nunca utilizaría en este paciente y por qué:
    1.- Itraconazol, Ketoconazol, griseofulvina ni Terbinafina porque estan contraindicados en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica (Prescriber update Vol. 27(2):19, 2006) y solo se permite su uso en micosis sistémicas que comprometan la vida del paciente (balance riesgo-beneficio).

    2.- Fluconazol: Sería la mejor opción ya que es el menos hepatotóxico pero el paciente es diabético y recibe metformina ( y muy raramente la reciben sola sino asociada a sulfonilureas) lo que puede aumentar el riesgo de hipoglicemias. Como si fuera poco, es hipertenso y toma Losartan potásico (Cozaar), si le administran fluconazol este interactúa con losartán disminuyendo su metabolismo y acumulandose en forma de una metabolito activo E-3174 y puede haber hipotensión severa.

    3.- Voriconazol (Vorcum): Amplio espectro, muy costoso para usar en onicomicosis, pero igual conserva las interacciones con los antidiabeticos orales y riesgo de hipoglicemia. Al igual que los otros triazoles en tratamientos largos incrementa transaminasas.

    4.- Esta contraindicada la combinación Ezetimiba (zetia) y clofibrato (hiperlipen). Añado esto que no tiene que ver con la onicomicosis pero este paciente los recibe juntos.

    ¿Qué se le puede ofrecer?
    La avulsión química con urea al 40% combinado con cicloprixolamina en solución en el lecho ungueal y al comenzar al salir la uña en laca. Es la mejor alternativa en diabéticos, en insuficiencia vascular periférica, neuropatía digital y en pacientes como este que no pueden recibir tratamiento sistémico. ¿Pero a cuantas uñas? se aconseja en menos de 4 uñas afectadas y por lo que veo en la foto este las tiene todas parasitadas.
    Creo que al final no lo ayudo en nada Dr. Piquero pero me sirve de catarsis.
    Saludos

  2. Fernando Gómez Daza

    Por las características clínicas hay que descartar infección bacteriana por Gramnegativos. Fernando Gómez Daza. Valencia-Venezuela

  3. Estoy de acuerdo con el Dr. Chassaigne, pero es necesario en este momento asociar tratamiento antibiotico tópico ya que la coloración sugiere infección bacteriana. Y recordar que al comenzar el uso de las formulaciones en laca se debe omitir el queratolítico.

  4. No creen que si se le sugiere aplicar un antimicòtico en soluciòn seguido por un antbiòtico tòpico en soluciòn, debido al hecho de que hay una onicolisis importante, es muy probable que ambos fàrmacos lleguen donde queremos y logren resolver el problema….aplicando el tratamiento con las gotas BID por no menos de 3 meses. Sugerirìa ademàs que trate de secar muy bien las uñas usando secador de pelo y tratarìa de evitar la avulsiòn quìmica que, a menudo es muy irritante alrededor de la làmina ungueal….y para la cual siempre habrìa tiempo en caso de que la terapia tòpica no funcione.

    En este paciente por las patologìas de base hubiese indicado la avulsiòn quìmica de entrada si hubiese una làmina ungueal engrosada y adherida al lecho.

    Es lo que yo habrìa hecho? Què les parece a los colegas micòlogos?
    Sin la avulsiòn creen que no funcione elantimicòtico tòpico + el antibiòtico tòpico BID?

    Agradecerìa respuestas porquè yo habrìa procedido asì, tal vez de manera inadecuada.

    Gracias,
    Vito Abrusci V.
    Milàn

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